直切口小骨窗手術治療高血壓腦出血１１４例

摘 要 目的：直切口小骨窗清除血腫治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：對114例高血壓腦出血病人行直切口小骨窗清除血腫。結果：按GOS分級評估療效，死亡14例，植物生存12例，重殘18例，中殘44例，良好26例。結論：用直切口小骨窗清除顱內血腫，提高了搶救的成功率及生存質量。

關鍵詞 直切口小骨窗 高血壓腦出血 超早期

我科自2000年10月~2005年10月采用直切口小骨窗清除血腫手術治療高血壓腦出血114例，取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：男64例，女50例，年齡43~80歲，平均56歲，均有高血壓病史，發病至入院時間為1~8小時。

影像學檢查：均行頭顱CT檢查顯示腦出血改變。殼核部56例，尾狀殼23例，皮層下22例，丘腦9例，小腦半球4例，血腫量35~50ml者59例，51~70ml者35例，大于70ml者20例。

臨床表現：淺昏迷63例，中度昏迷40例，深昏迷11例，一側瞳孔散大31例，雙側瞳孔散11例，錐體束征單側陽性59例，雙側陽性17例，去大腦強直7例。血壓在140~250/90~140mmHg之間。

手術方法：本組114例病人中，除24例煩躁、嘔吐劇烈在全麻下手術，其余90例在局麻加強下行直切口小骨窗清除血腫，手術時間為0.5~2小時。方法：根據術前頭顱CT定位、直切口切開頭皮全層，頭皮夾止血，電凝出血點，推開骨膜，鉆孔后擴大骨窗直徑為3~5cm，電凝硬膜血管，星狀切開硬腦膜；于無血管區用腦穿針穿刺證實血腫位置后，切開皮質造瘺達血腫腔，由淺入深緩慢吸除血腫，吸引力不可過大，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血，可電凝止血；遇有大的血管可用棉片保護以免損傷；對粘連過緊的小血塊，多為原發性出血，可電凝止血，不強求吸除；最大可能清除血腫后，用生理鹽水沖血腫腔至清亮，放置通暢引

流管于血腫腔內引流。

結 果

按GOS分級^[1]I級：死亡14例，II級，植物生存狀12例；III級，重殘，需他人照顧，18例，IV級，中殘，生活能自理，44例；V級，良好，成人能工作，學生能上學，26例。

討 論

高血壓腦出血的基本病理變化，是除因血腫急性膨脹引起腦疝和機械壓迫的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠地發生水腫、變性和壞死^[2]。高血壓出血一般在出血后30分鐘左右形成血腫，6小時后，緊靠血腫的腦實質開始出現水腫、壞死^[3]，故為了有效地降低顱內壓，盡早地清除血腫是提高療效、挽救生命的關鍵。許多文獻也報導早期手術療效顯著。我們認為，臨床上手術時機的選擇往往受到病人就診時間的限制，一般病人入院后一旦確診且有手術指征，則立即手術。本組114例全部在超早期內完成。

我們體會本方法的主要優點有：①大部分患者可在局麻加強化下手術，大大縮短了全麻術前準備時間和減少了全麻帶來的不良反應。②手術創傷小，腦損傷輕，最大限度地減少了醫源性損傷。③手術時間短，能迅速清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫。④可直視下操作，避免了鉆孔引流的盲目性和血腫清除的不徹底及止血不可靠性，故可有效地預防再出血、腦水腫及對腦實質的損害。⑤因祛除部分骨有減壓的作用，同時可避免骨窗過大易引起腦組織移位，腦干被擠壓導致長期昏迷的缺點。

術前意識狀態^[4]是估計病情預后的重要指標之一，本組死亡14例中，有11例術前處于深昏迷狀態。昏迷越深，并發上消化道出血率也就越高，應高度警惕其發生消化道出血的危險，盡早采取防治措施，避免發生致死性大出血。血壓波動較大的患者，有顱內二次出血致死的風險，所以積極控制血壓及并發癥的預防及處理也是提高手術成功的關鍵。

參考文獻

1 王致瑜，顱神經和脊神經。見：王忠誠，主編.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，1998:23~28.

2 Nehis DG. Experimental intratrerebral hemorrhage: progresssion of henodynamic changes after production If a spontaneous masslesion.Neurosurgery， 1988，23:439-444.

3 Sundt TM jr ，piepgras DG，Marsh WR，et al. Saphenousvein bypassgrafts for giant aneurysms and intracranial occlusive disease. Neurosurgery， 1986，65(4):439-450.

4 任宇紅，李新江.中國臨床神經科雜志，2005，10(2)：143-144.