非典型急性闌尾炎的診治體會

摘 要 目的：研究分析非典型急性闌尾炎的發病機制、臨床特點、診斷、手術治療及并發癥的防治。方法：回顧分析我院1997年9月～2007年2月以來共收治的104例非典型急性闌尾炎，匯總數據進行臨床分析。結果：65例術前診斷為腹痛原因待查，考慮急性闌尾炎，其余39例以其他診斷剖腹探查，術中所見及術后病理證實為急性闌尾炎。10例出現并發癥，經及時處理后均痊愈出院。結論：非典型急性闌尾炎的手術指征較復雜，對于臨床懷疑急性闌尾炎又難以確診者，需適當放寬手術指征。

關鍵詞 闌尾炎 診斷 手術治療 鑒別 并發癥

急性闌尾炎是腹部外科最常見的急腹癥之一，任何年齡均可發病，以20～40歲發病者居多，占外科住院病人的10%～15%^[1]，在基層醫院更為常見，因此闌尾炎的正確診斷與治療仍然具有重要的臨床意義。

但是由于臨床表現的多樣性與非特異性，加之基層醫院為客觀醫療條件所限，對于非典型急性闌尾炎，容易造成誤診與漏診。

回顧我院1997年9月～2007年2月收治急性闌尾炎患者883例，其中104例急性闌尾炎在術前由于病史及體征中無典型的急性闌尾炎表現而未能確診，往往以其他診斷而行急診手術，而術后證實是急性闌尾炎，占全部闌尾切除病例的 11.8%左右，現就非典型急性闌尾炎的臨床特點、診斷依據、手術特征及并發癥防治分析報告如下。

資料與方法

一般資料：本組共104例患者，男48例，女例56例(育齡期女性47例)，年齡6～79歲，平均28.2歲，發病時間3小時～5天不等，平均為12.1小時。全部病例均有腹痛，但無轉移性右下腹痛，其中出現腹痛持續陣發性加劇76例，伴發熱61例，伴惡心和嘔吐49例，伴腹瀉6例，有膀胱刺激癥狀者3例；體格檢查全腹壓痛及反跳痛42例，只有上腹部壓痛8例，肝腎區叩擊痛陽性3例，以下腹部壓痛明顯73例，僅有右下腹壓痛10例；腸鳴音消失或減弱3例。血液化驗檢查有白細胞升高90例，既往均無慢性闌尾炎及相關病史。

診斷與治療：本組病例術前均無肯定的急性闌尾炎診斷依據，其中65例診斷為腹痛原因待查，考慮急性闌尾炎，其余39例分別診斷為急性膽囊炎、急性上消化道穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉、右側輸尿管結石、腸梗阻等而行剖腹探查術，術中發現闌尾組織病變，行闌尾切除術。在治療方面，發病至手術時間42例超過48小時，還有10例超過3天，切口選擇經右側腹直肌探查切口手術81例，以壓痛點為中心的左下腹切口有3例，其余為麥氏切口。

預后：本組全部病例行闌尾切除術，其中12例加做腹腔引流術，術后4例出現切口感染，脂肪液化3例，闌尾殘端瘺1例，腹腔膿腫2例，并發癥發生率為9.6%，均痊愈出院，平均住院日為10.7天。

討 論

急性闌尾炎的發病機理是一個復雜的病理過程，梗阻為其發病的最常見的原因，但也有未梗阻而發病者，其主要原因為闌尾腔內細菌直接感染所致。另外，其他因素如胃腸道功能障礙，個人飲食習慣，遺傳等也可能與其發病有關^[2]。對于非典型的闌尾炎，絕大多數病例無轉移性右下腹痛，無麥氏點壓痛，而分別被誤診為消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎或輸尿管結石、盆腔炎、附件炎、卵巢囊腫蒂扭轉、腸系膜淋巴結炎等。嬰幼兒不會用言語表達疾病特點，查體不配合，哭鬧其實是腹痛表現。且大網膜短而薄，局限炎癥能力差，一旦穿孔，擴散成彌漫性腹膜炎的可能性大，加以腹膜吸收能力強，故?？沙霈F嚴重中毒癥狀，病死率相當高^[3]。老年人由于臟器不斷退化，闌尾動脈硬化易發生缺血壞死穿孔，加之對疼痛感覺遲鈍，往往主訴不強烈，體征不典型，常為臨床表現輕而病理表現重^[4]。孕婦由于子宮增大，闌尾位置上移，腹壁抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜故體征不典型，加之大網膜難以包裹，故炎癥容易擴散而延誤診治^[5]。不同解剖位置的闌尾炎所表現的癥狀也不同，闌尾的位置也是造成癥狀不典型的因素之一。

另外，在基層醫院，病人大多數為農民，其忍耐力及疼痛的閾值可能較一般人高，也可能是癥狀不典型的原因之一。

急性闌尾炎是需要外科干預的常見急腹癥，病死率0.8%～8%^[6]。對于缺乏典型癥狀和體征的急性闌尾炎的診斷，仍是一個挑戰，尤其在基層醫院，病人經濟困難，不愿接受昂貴的檢查（如B超及CT等）。在此種情況下，如何做出正確的判斷，是一個嚴峻問題。應詳細詢問病史（女病人應詢問月經史），認真細致地進行查體，不放過任何一個可疑點。同時疾病是一個不斷變化的病理生理過程，應積極主動的評估再評估，動態觀察，必要時行相關輔助檢查。Jawaid等^[7]發表了新的臨床評分系統：以性別、初始腹痛部位、腹痛是否轉移至右下腹、有無反跳痛、實驗室檢查白細胞是否增多等10項參數作為評價指標診斷急性闌尾炎，其方法簡便實用，確診率82%，在經濟條件欠缺情況下可為我們提供有利參考。

非典型急性闌尾炎，臨床上難以明確診斷，使下一步的治療變得棘手。因為沒有明確的手術指征，若盲目的勸說患者接受手術治療，會讓患者及家屬誤解。同時，在基層醫院，患者經濟條件有限，若盲目手術，也會讓患者蒙受巨大的經濟損失。相反，如果我們過分強調診斷明確后再行手術治療，很容易延誤手術時機?？傊?，非典型急性闌尾炎的手術指征較復雜，應仔細斟酌。筆者認為，對于臨床懷疑急性闌尾炎又難以確診者，在征得家屬同意后，需適當放寬手術指征。

對于手術中的特殊情況及并發癥的防治，筆者認為：①闌尾穿孔后系膜因炎癥水腫而脆弱，我們在結扎前不用止血鉗鉗加系膜，而是從炎癥組織稍遠處縫合。緊貼回腸而不傷及回腸，先結扎系膜血管，再切斷系膜。②對闌尾根部壞疽穿孔或盲腸壁因炎癥水腫、僵硬、脆弱荷包縫合有困難時，在圍繞闌尾根部1cm處環型切開盲腸漿膜層，在漿膜下分離0.5～1cm，并于此處做闌尾切除，然后行盲腸壁全層連續縫合及漿肌層間斷內翻縫合以封閉殘端，使殘端漿膜化，本組20例采用此法，僅1例出現闌尾殘端瘺。③本組有3例形成闌尾周圍膿腫，大網膜將闌尾完全包裹，上提大網膜找出闌尾，緊帖闌尾膿腫壁離斷大網膜，根部結扎闌尾及系膜，闌尾及其炎性包塊和大網膜一并切除，術后恢復良好。

切口感染是闌尾切除術后常見并發癥，本組4例出現切口感染，脂肪液化3例，發生率低于文獻報道。我們主要采取以下綜合措施預防其發生：①切口從皮膚到腹膜不做任何潛行分離；②估計腹腔膿液較多者，切開腹膜前做好切口保護，腹膜切口宜小、吸凈膿液再邊吸引邊延長腹膜切口，減少切口污染；③關腹時對切口反復沖洗；④合理選用抗生素，及時換藥，同時注意全身支持治療，增強機體的抗病能力。

綜上所述，筆者認為在診治非典型急性闌尾炎問題上，首先要有較好的理論知識，在對待每例闌尾炎患者，應當全面考慮，綜合分析，思路要廣，慎重手術。同時在手術過程中必須要有一定外科臨床經驗的醫生把關，這是盡量減少非典型急性闌尾炎誤診、漏診及減少術后并發癥的關鍵所在。

參考文獻

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2 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，1999：1151.

3 王明太，白素芳，劉景超，等.小兒急性闌尾炎診治體會.醫藥論壇雜志，2005，26（4）:49-50.

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7 Jawaid A，Asad A，Motiei A，et al.Clinical scoring system：a valuable tool for decision making in cases of acute appendicitis.J Park Med Assoc，1999，49(10):254-259.