８１９例肺部疾患中真菌感染的調查分析及防治

摘 要 目的：探討侵襲性肺部真菌感染（IFI）的預防及治療。方法：對2005～2006年收治的819例患者中臨床真菌感染情況進行回顧性調查、分析。結果：發現真菌感染檢出率達全部痰檢陽性的58.51%，而白色念珠菌的痰檢陽性率達真菌感染中的76.71%，并有明顯的高齡分布。結論：白色念珠菌為條件致病菌，易感者均為繼發性肺部真菌感染。病因復雜，多伴有或合并多種疾病，并且長期應用抗生素種類均達2種以上。可以從保護易感人群入手，對高危患者加強防護、監測并實施必要的經驗性治療，有助于減少肺部真菌感染的機會。

關鍵詞 侵襲性肺部真菌感染（IFI） 痰細菌培養 白色念珠菌

資料與方法

我院2005～2006年共收治各種呼吸道疾病819例，其中女170例，男649例；年齡14～93歲，平均59.48±16.38歲。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺間質纖維化（包括結締組織病）77例、晚期肺癌85例、結核性胸膜炎36例、矽肺7例、韋格內氏肉芽腫2例、結節病1粒、白血病骨髓移植術后1粒、其他（包括發熱原因待查、肺結核等）29例。

其中80%的患者病因復雜，多同時合并或伴發多種疾病，應用2種以上抗生素治療均達2周以上。部分肺間質纖維化、結締組織病、結節病及韋格內氏肉芽腫患者長期應用糖皮質激素治療達2個月以上。

做過痰液細菌檢查者549例（67.03%），其中痰培養檢查次數為707次，每人檢查1～5次不等，平均1.28次。

一般連續3次痰檢陽性且為同一種菌時，對診斷有意義。

痰檢結果：707次痰細菌檢查中，陽性323次（45.69%）；其中細菌檢出陽性134次（占全部菌檢陽性的41.48%），真菌陽性者為189次（58.52%）。真菌檢出者中，菌量>30%者97例，占51.31%，對臨床治療有明顯的指導意義。全部真菌陽性者中白色念珠菌145次（76.71%）。從年齡分布來看，50歲以下14例（7.40%），50～59歲13例（6.88%），60～69歲26例（13.75%），70歲以上136例（71.95%），有明顯的高齡分布。97例患者均為繼發性肺部真菌感染。

判斷及治療：由于深部真菌感染的臨床表現無特征性，確診較困難，因此對痰液真菌檢查的結果還應結合臨床加以判斷，以便制定有效的治療方案。

痰培養出真菌量>30%者，對于臨床治療有明顯指導意義，可根據藥物敏感試驗結果及患者的全身情況選擇合適的抗真菌藥物治療。

痰培養出真菌量<30%，而患者又無臨床癥狀，可考慮標本污染所致，應加強口腔護理及臨床監測。

對菌量<30%或痰細菌檢查陰性者，如有下列肺部真菌感染的高危因素之一者，均應考慮有肺部真菌感染的可能，需及時給予相關的檢查及治療。①70歲以上的老年人，長期大量應用廣譜、高效抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的患者；②接受化療、放療后的患者出現肺部感染時；③原有肺部細菌感染，經足量抗生素治療無效，病情持續惡化或好轉后又惡化；④體溫持續不退，或退后復升或體溫退后病情又惡化者；⑤胸部X線片、CT片檢查示，肺部出現新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌、病毒性肺炎解釋者。

菌量<30%或痰細菌檢查陰性者，如伴有下列癥狀，也要考慮真菌感染的可能，應及早給予抗真菌治療。①咳嗽，咳白色黏痰或膿痰，痰多呈膠凍樣，黏稠，可抽出長絲，不易拉斷，難咳出，偶帶血絲，氣急等。②口腔咽部可見覆蓋點狀白膜，肺部可聞及干、濕啰音。另外，還需結合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結果綜合考慮，以防漏診。

結 果

97例IFI患者，治愈29例（29.89%），好轉31例（31.95%），放棄9例（9.27%），死亡28例（28.86%）。患者住院17～88天，平均32天。

討 論

據統計為2000年我國醫院真菌感染率已達24.4%^[1]，而肺部真菌感染占內臟真菌感染的首位^[2]。正常人發生念珠菌肺炎的發病率為0.23%～4.5%^[3]，其療效及轉歸很大程度上取決于能否早期診治。另外防患于未然，加強空氣消毒和凈化，做好患者的口腔護理，防止病從口入，保護高危人群，加強宣傳教育，也尤為重要。

應積極治療原發病和基礎疾病，控制誘發因素，在真菌感染的高危人群中開展系統性連續監測。

對新入院患者，先按經驗選用抗生素，同時做痰培養及藥敏檢查，待痰培養及藥敏結果回報后，再調整為敏感的抗生素。盡可能使用窄譜抗生素，嚴格控制劑量和療程；嚴格掌握激素、抗生素的適應證、劑量和療程。

減少醫源性感染因素，加強支持治療，提高機體的免疫力。對存在肺部真菌感染高危因素的患者，應加強預防。

經驗性抗真菌治療：是指在免疫缺陷、長期應用激素后出現不明原因發熱；廣譜抗生素治療7天無效者，或者起初有效但3～7天后再發熱者，在積極尋找病因的同時，可經驗性應用抗真菌藥物治療，其療程以3～4周為宜。

抗真菌藥物的應用：由于真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應較多。因此應盡可能按痰培養及藥敏的結果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素，同時還考慮患者全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。

參考文獻

1 鐘南山.深部真菌感染.新的挑戰與展望.中華結核和呼吸雜志，2006，29（5）.

2 孫鐵英.常見繼發性肺部真菌感染的特點.中國實用內科雜志，2003， 23（6）.

3 王輝.真菌體外鑒定和藥敏試驗的臨床意義.中華結核和呼吸雜志2006，29（5）.