糖尿病無癥狀性心肌缺血的臨床體會

冠心病是糖尿病的重要并發癥，43%～50%糖尿病患者合并冠心病，合并急性心肌梗死的病死率較非糖尿病高2～3倍，糖尿病合并心肌缺血時，無心絞痛癥狀者常見，且急性心肌梗死、猝死等發生率高。

糖尿病無癥狀性心肌缺血的臨床特點

①糖尿病無癥狀性心肌缺血的發病率比非糖尿病患者高。②年齡偏大、肥胖合并外周動脈或頸動脈阻塞性疾病者多發，具有兩個或更多冠心病危險因素（高脂血癥、高血壓、吸煙、冠心病家族史、24小時尿蛋白>30mg）者多發。③臨床上無心絞痛或與心絞痛等同的癥狀（如極度疲乏、胸悶不適和呼吸困難等），多在體檢時發現心電圖（靜息、動態或負荷試驗）有ST段壓低、T波倒置等，或放射性核素心肌顯像提示有心肌缺血，故易漏診。④冠狀動脈造影提示冠狀動脈病變的特點多呈彌漫性或多支性的病變，可累及冠狀動脈的小分支或遠端部位的病變，且以左冠狀動脈主干為中心的鈣化性病變。⑤有心肌代謝障礙和植物神經功能障礙、心內膜下纖維化、糖蛋白沉著和冠狀動脈病變彌漫等特征，故糖尿病冠心病患者的損害一般較非糖尿病冠心病患者嚴重，心肌梗死時，易出現心源性休克、心律失常、心功能衰竭等嚴重并發癥。⑥預后差，6年生存率為52%，遠低于非糖尿病的89%。

病因分析

出現糖尿病無癥狀性心肌缺血的原因尚未完全明了，目前有以下解釋：①冠狀動脈粥樣硬化的病變較輕或有較好的側支循環，因而不致于產生足夠多的致痛物質。②中樞神經系統對傳入信息的反應減弱以及心絞痛的報警系統缺陷導致對疼痛不敏感。③糖尿病患者的血β-內啡肽水平升高，導致心肌缺血時的疼痛不敏感。④植物神經病變，在無癥狀心肌缺血的糖尿病患者尸檢中發現交感神經及副交感神經的改變為神經嗜銀過多的串珠樣增厚，梭型樣神經纖維，纖維斷裂、纖維減少，而死于非心臟原因或疼痛性心肌缺血者則無此心臟神經改變。

糖尿病無癥狀性心肌缺血的診斷

目前主要通過輔助檢查發現心肌缺血及臨床上伴有動脈粥樣硬化的危險因素而診斷。冠脈造影仍是該疾病診斷的金標準，但因其具有創傷性，一定危險性，費用高，故臨床上仍未做常規檢查。臨床推薦以下方法：①心電圖負荷試驗：以運動中出現典型的心絞痛、心電圖改變主要以ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV，持續時間超過2分鐘為陽性標準。②心肌灌注顯影：反映心肌缺血的位置、范圍。③超聲心動圖：無癥狀性心肌缺血在靜態超聲心動圖多表現為正常，負荷試驗后缺血區可見室壁運動異常。④動態心電圖：可提高無癥狀心肌缺血的檢出率，并通過測定心率變異度早期診斷糖尿病的植物神經病變。

臨床處理原則

①加強糖尿病知識教育，每年例行檢查心電圖、血脂、尿白蛋白等，進行冠心病的危險分層，并根據個人情況選擇運動心電圖、心彩超、心肌灌注顯影等檢查，早發現、早治療。②控制血糖及高胰島素血癥，但應避免低血糖發生，以免引起交感神經興奮、血管痙攣等，導致心肌缺血。③積極控制冠心病的危險因素。④小劑量阿司匹林的使用。④β-受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。⑤血管擴張劑：硝酸酯制劑。⑥冠脈循環再建術。

總之，對糖尿病無癥狀性心肌缺血進行全面了解，做到早發現、早診斷、早治療，對病人的預后有重要意義。