白大衣高血壓研究探討

資料與方法

入選標準：①經門診或住院確診的高血壓患者，排除繼發性高血壓，血壓控制較穩定，短期不需要調換藥物者；②家中備有水銀柱血壓計（經過統一質檢驗合格），能夠堅持在家中自測血壓，并做好記錄（包括時間、血壓、脈搏）；③患者及家屬均經專業培訓，掌握測量血壓的正確方法及注意事項（如袖帶位置和松緊度、體位和聽診器放置部位等），經確認合格后方可入選。

研究方法：①家測血壓及脈率測量方法：每日在同一時間測量血壓，每次測量前安靜休息15分鐘，連續測量3次，間隔1～5分鐘，家中測量15天，逐一記錄，取45次測量值均值，作為家測血壓。脈率測量則由測量者計數半分鐘的脈率并記錄。②診室血壓及脈率測壓方法：每個患者在家中測量并記錄血壓5天后來到醫院測量，安靜休息15分鐘后，使用自己家里水銀血壓計在家中測壓的同一人（未穿白大衣）進行測量，保持家中測量的同一體位，同一時間，速度測量3次，間隔1～5分鐘逐一記錄，此后再由醫生用醫院水銀柱血壓計連續2～3次，如此測量共進行3次（間隔5天左右），取得3個測量值的均值，作為診室血壓，每個病例共歷時18天以上，其間來醫院真實測量3天，家用測量15天，脈率測量與家測數相同③研究分組：根據同一體位，同一時間診室血壓與家測差值（△BP）將△收縮壓（SBP）≥20mmHg定為“白大衣高血壓”，舒張壓（DBP）≥10mmHg為DBP性“白大衣高血壓”，并觀察心率、性別、年齡、體重指數、職業病程、心臟超聲指標、血糖、血脂及用藥情況對“白大衣高血壓”影響。職業為教師及科技人員，干部，工人和其他。用藥分組：利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；復方降壓片和珍菊降壓藥。④統計學處理：計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較采用F或t檢驗，采用線性相關分析兩因素間的關聯，采用多元回歸分析多個因素對“白大衣高血壓”的影響，全部分析采用SPSSII.5的統計軟件完成。

2003年3月～2006年3月松原市中心醫院心內科門診隨診的符合上述條件的原發性高血壓患者586例，其中367例嚴格按照要求設計完成了研究。“白大衣高血壓”128例（34.88%），DBP性“白大衣高血壓”116例（31.6%），同時△SBP≥20mmHg、△DBP≥10mmHg者80例（21.80%）。

結 果

診室和家測SBP及脈率平均值及將“白大衣血壓”定為△SBP≥20mmHg、△DBP≥10mmHg后血壓和脈率的平均值，無論SBPA、DBP還是脈率，診室測量較家測差異均有統計學意義（P＜0.001）。

診室與家測SBP的差值為14.20±13.63mmHg，最大71mmHg；診室與家測DBP的差值為7.33±7.96mmHg，有與無“白大衣高血壓”兩側(SBP≥20mmHg與SBP＜20mmHg)比較發現除了診室SBP較家測量顯著增高外，其余兩兩比較差異均無統計學意義。

連續3次測量的血壓均值呈逐漸降低趨勢，經過重復測量方法差分析各組差異均有統計學意義(P＜0.001)，兩兩比較除診室測量DBP第2與第3次之間差異無統計學意義外，其余均有統計學意義。

入選高血壓患者經過多次逐步回歸分析顯示：病程、職業、彩超、心電圖、血脂、血糖等各參數的平均值與白大衣高血壓無關聯，與性別有關，與體重指數呈負相關，P＜0.001。聯合用藥74.66%，單一用藥25.34%，生理性降壓藥(ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑)有顯著負相關（P=0.019，0.010，0.0049）。

討 論

研究結果顯示白大衣高血壓存在。本研究對于每一個患者來說都歷時近20天，有的時間跨度達3個月。設想隨著一次一次反復來醫院能夠減少陌生感，緊張感而減少白大衣高血壓，但是本研究統計結果證明3次來醫院隨訪測得的血壓沒有差別，并且血壓差值一次比一次降低，其△SBP最大可達71mmHg，△DBP達35mmHg。

血壓的測量應連續幾次？由于研究采用的上連續3次測量血壓，結果發現無論家中自測或診室中測量，大多數患者都是第一次的測量值最高。SBP最第一次較第二次高3.62mmHg，D BP高3.47mmHg。用重復測量方法分析無論SBP或DBP：家測或診室測量的血壓連續3次測量的數值間差異均有統計學意義，第二次與第三次之間差異較小，也有患者曾連續測量4～6次，結果發現除第一次較高外，第二次以后各次測量的差值不大。因此建議當血壓超過正常值，應該至少連續測量2次，以第二次的數值記錄為血壓值，而不應該取2次的平均值。

影響白大衣血壓的因素。有人認為可能與患者產生的應激反應和警覺有關，有學者認為這是持續高血壓的前奏，與性別、體重、血脂、血糖、吸煙等有密切關系。本研究未發現年齡、病程、職業、超聲心電圖、血糖、血脂有相關性，而與性別有關聯，女性多于男性，與體重指數呈顯著負相關，即偏瘦者較多白大衣高血壓。

本研究證明，經過良好訓練的家庭成員的自測血壓是可靠、方便、重復性好又經濟的有效方法，可以真實反映血壓水平，可以彌補降壓治療過程中單靠診所測量血壓的不足，有利于準確判斷患者血壓水平，提高高血壓病的知曉率，進而增加治療水平和控制率，使患者積極參與到高血壓病的防治中。對于具有白大衣高血壓患者是否需要將診室血壓也降至正常及監測心臟、動脈和腎臟等隨訪，結果未確定。

參考文獻

1 AymanD.GoldshineAD.Blood.pressure.detemination.by patients with essential hypertensionL.The difference between cline and home rendings before treament.AM.J Med Sci，1940，200:465-474.

2 MancianG，segaR，Milesi，C，et al.Blood pressure control in the hypertensive popalation.lancent，1997：349，454.

3 心血管病學進展雜志，1998：200-203，3.