創傷性膈疝２８例診治分析

摘 要 目的：總結創傷性膈疝的臨床特點及診斷方法，減少誤診，提高治療水平。方法：對28例創傷性膈疝主要臨床表現、輔助檢查、治療方法進行回顧性分析。結果：傷后24小時確診11例，術前確診12例，90%合并其他臟器損傷，剖胸術23例，胸腹聯合探查3例，2例術前死亡，1例術后死亡，治愈25例。結論：創傷性膈疝早期易誤診、漏診，胸腹部X線及消化道造影檢查是首選，早診斷、及時手術、正確處理合并傷是提高治愈率的關鍵。

關鍵詞 膈疝 創傷性 手術

資料與方法

1995～2006年共收治了28例創傷性膈疝患者，男22例，女6例，年齡18～61歲，平均37

歲。致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷8例，塌方壓傷3例，刀刺傷2例。傷后30分鐘～1年就診時間不等。確診時間：24小時內確診11例，24小時～1周內確診10例，傷后3個月～1年確診2例。術前確診12例，術中診斷10例，其中共誤診、漏診10例。左側膈疝27例，膈肌中心腱破裂20例，左側前肋膈角膈肌裂傷致膈疝3例；右側膈疝1例。膈疝合并其他臟器損傷25例（90%），合并傷有顱腦傷、肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、肝破裂、脾破裂、腸破裂、腸嵌頓壞死、脊柱骨折、骨盆骨折、腹膜后血腫、四肢骨折等。疝入2種以上臟器26例，疝內容物為胃、橫結腸、小腸、脾、大網膜、肝臟等，1次疝入最多的臟器有胃、橫結腸、小腸、脾、大網膜等5種臟器。

臨床表現：全組患者臨床癥狀輕重不一，主要為呼吸循環障礙、消化道梗阻和消化道破裂癥狀。24例有不同程度的胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀。3例無任何臨床癥狀，通過胸片發現胸腔腸管影?；紓群粑魷p弱20例，胸部聞及腸鳴音8例，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐12例，有貧血伴胸膜炎體征4例，昏迷伴感染性中毒性休克1例；行胸片、胸部透視、消化道造影24例，確診16例，漏診、誤診8例，胸腹部B超及CT 檢查10例，確診8例；入院后誤診為氣胸8例，給胸腔閉式引流時，經胸部引流管切口漏出大網膜，胃嵌頓后極度擴張誤診為氣胸，閉式引流管戳破胃壁引流出胃液等誤治而確診4例。

方法及結果

手術26例，術前死亡2例，因失血性休克和感染性中毒性休克死亡，術后1例死于感染性休克及多臟器功能衰竭。剖胸術23例，胸腹聯合切口3例，術中行止血、修補破裂臟器，切除嵌頓壞死的腸管、破裂的脾臟等失活組織，還納疝內容物，“8”字或褥式縫合，滌綸補片修補膈肌裂口等，25例痊愈出院，治愈率89%，無復發。

討 論

創傷性膈疝在多發性創傷中的發生率為3%～5%，占胸外傷的0.8%～2.5%^[1]。本組左側隔疝占96.4%，可能與右肝區腹腔位置相對較固定，對右側膈肌有一定緩沖和保護作用，左側隔肌相對較薄弱有關。創傷性膈疝多合并嚴重多發傷、復合傷，或伴有休克等，本組約90%有復合傷，可引起循環和呼吸功能衰竭。

膈疝的癥狀和體征易被掩蓋，本組誤診、漏診率約35.7%，符合文獻報道。易誤診、漏診的原因：①膈肌損傷早期癥狀不明顯，合并傷較多。②臨床醫生詢問病史或查體、閱片不仔細，僅滿足于部分診斷。③未及時進一步行有關輔助檢查。④右側膈肌破裂因為有肝臟阻擋，臨床征象不明顯，易給人以局限性膈膨升的印象診斷，而造成誤診。

以下情況應考慮到膈疝存在：①第4前肋以下的胸部或上腹部的胸腹部鈍、銳器傷，有進行性呼吸困難、臨床不能解釋的休克和急性血氣胸經積極處理后呼吸循環障礙仍不緩解的病例，應警惕膈肌破裂及膈疝發生的可能。②胸部外傷后出現腹部癥狀和體征，如：腸梗阻、腹膜刺激征；或者腹部外傷后出現胸部癥狀和體征，如：胸痛、進行性呼吸困難，或者胸腹外傷體征并存，短時間出現呼吸循環障礙。③消化道不全梗阻癥狀，而腹部體征不明顯，甚至舟狀腹、臍左偏。④胸腹部閉合性損傷胸痛并向肩部放射，是膈肌損傷的典型征象。胸部聽診有腸鳴音，排除傳導所致，也是其典型表現。⑤X線檢查是方便實用、比較直接的檢查，包括胸透、胸片、經胃管鋇餐造影等，75%隔疝胸部X線檢查異常，本組經X線檢查確診16例，常見征象有：胸腔出現含氣液平或者“彈簧狀”胃腸影象，或密度增高實體臟器影，左膈下胃泡消失，一側膈肌抬高、膈面模糊等。⑥對懷疑膈肌破裂者，有時X線檢查或者胃腸破裂不能鋇餐檢查排除診斷，還可選用胸腹部B超、胸腹結合部CT檢查，表現為橫膈肌輪廓中斷，膈肌面模糊，對臨床診斷也有一定的指導意義^[2]，也有用胸腔鏡檢查確診率高，陽性率100%^[3]。

治療的要點：創傷性膈疝一經確診，原則上只要能耐受手術，均應及時手術。①分清主次，先解決危及生命的并發癥，如急性心包填塞、進行性血胸、腹腔大出血等。②對同時合并胸腹腔臟器損傷，左側膈疝，術前確診或疑有腹內臟器破裂，需探查腹腔，宜采用胸腹聯合切口，雖然創傷大，但避免了單純腹部探查對胸腔臟器損傷的遺漏。③右側膈疝，因肝臟防礙手術顯露和操作，宜選擇右胸切口。④陳舊性膈疝因裂口邊緣與疝入臟器及胸腔臟器廣泛年連，或者疝入的空腔臟器形成內瘺、壞死、穿孔，宜選用胸腹聯合切口，本組1例創傷性陳舊性膈疝因疝環嵌頓，小腸、空腸、胃疝入胸腔后，部分壞死、穿孔、形成內瘺，經胸腹聯合切口手術，效果滿意。⑤對嚴重胸腹部損傷需行剖胸或者剖腹探查時，應常規探查膈肌，避免漏診及二次手術。⑥術中還納臟器動作輕柔，避免醫源性損傷，膈肌疝環修補時張力不能過大，避免術后復發，可用滌綸補片或者自體組織修補膈肌裂口。

參考文獻

1 何奇.創傷性膈疝的診治.中國普通外科雜志，2001，10：537-539.

2 蔣天安，徐啟彬，趙君康.外傷性膈疝的超聲診斷.浙江大學學報（醫學版），1999，28（6）：279-280.

3 曾會昌，王明榮，高景源，等.創傷性膈肌損傷45例.中華創傷雜志，1997，13：319.