宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕誤診１例

患者，27歲，孕2產(chǎn)1，停經(jīng)46天，于2006年8月10日來院就診。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2006年6月25日。B超探查提示：子宮略大，宮腔內(nèi)可探及13mm×12mm的妊娠囊回聲，囊內(nèi)可探及胎芽胎心回聲，雙側(cè)附件未探及異常。于8月25日婦科檢查：子宮前位，超鴨卵大，軟，活動佳，無觸痛，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探宮腔10.5cm吸出胚胎組織20g，出血50ml，可見絨毛團2.0cm×2.5cm。術(shù)中順利，無不良反應(yīng)，術(shù)后預(yù)防感染，促宮縮治療。患者于術(shù)后10天下腹墜痛來院就診。婦科檢查：宮頸光滑著色（+），無流血，宮頸無舉痛，無搖擺痛，后穹隆右側(cè)飽滿，子宮前位正常大小，活動佳，無觸痛。右側(cè)附件區(qū)，觸之鵝卵大的囊性包塊，觸痛（+），無活動，左側(cè)附件未觸及異常。B超探查：子宮正常大小，宮腔內(nèi)可探及30mm×32mm無回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，子宮右后方可探及95mm×86mm囊實混合性包塊回聲，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可探及多處大小不等的無回聲區(qū)，最大的約為30mm×34mm。

診斷：人工流產(chǎn)術(shù)后子宮穿孔，宮腔積血。給止血促宮縮，抗炎治療3天。B超探查：子宮正常大小，形態(tài)規(guī)則，宮腔內(nèi)探及粗糙內(nèi)膜回聲，子宮右后方探及92mm×85mm的囊實混合性包塊回聲，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，腹腔內(nèi)可探及44.7mm×35.6mm的無回聲區(qū)，血HCG檢查2000U/L。血常規(guī)檢查Hb85g/L，RBC200×10¹²/L。

查體：T36.8℃，P105次/分，BP86/60mmHg，輕度貧血貌，神清語明，查體合作。腹部平軟無肌緊張，無反跳痛，右下腹壓痛（+），無移動性濁音。

診斷：人工流產(chǎn)術(shù)后，異位妊娠失血性貧血。立即入院開通靜脈通路，全麻手術(shù)治療。術(shù)中見子宮正常大小，表面光滑，右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂。行病灶清除術(shù)，術(shù)中輸入同型血400ml，術(shù)后輸入同型血200ml，并給輸液抗炎及止血治療，5天拆線，腹部切口甲級愈合痊愈出院。病理報告：輸卵管妊娠。

討 論

人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)子宮穿孔其特點：子宮增大，觸痛明顯，活動欠佳或無活動。子宮穿孔處出血與周圍組織粘連并形成血腫。該患人工流產(chǎn)術(shù)后10天下腹墜痛，其內(nèi)診檢查，子宮正常大小，活動佳，與周圍組織無粘連，無觸痛。B超探查子宮正常大小，形態(tài)規(guī)則，應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥的可能。

宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕是罕見的一種異位妊娠，發(fā)生率為1∶15 000～1∶30 000。宮內(nèi)宮外妊娠，可分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩種。當(dāng)受精卵在宮內(nèi)著床后，隨著妊娠的進展，滋養(yǎng)細胞分泌大量的絨毛膜，促性腺激素，妊娠黃體分泌大量的孕激素和雌激素，該激素既能維持妊娠又能抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)。所以整個孕期卵巢功能基本上處于穩(wěn)定狀態(tài)。卵巢內(nèi)無卵泡發(fā)育和排卵現(xiàn)象。但大量的絨毛膜促性腺激素有可能使卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵。精子也可能通過宮腔蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管。一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減少、減弱、易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕，但非常罕見。

同期復(fù)孕有兩種可能：①同時排出兩個卵子分別受精。②卵子受精后分裂成兩個獨立的分裂球，分別著床于宮內(nèi)和宮外所致。但是，宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕在臨床上是極難分辨的。由于子宮增大，胎兒影響，B超探查也很難確診。臨床工作中對早孕行人工流產(chǎn)術(shù)后有腹痛、貧血、盆腔包塊等癥狀者，應(yīng)注意有宮外同期復(fù)孕或異期復(fù)孕的可能。

參考文獻

1 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.