復合胸外傷患者應用機械輔助通氣的護理特征

摘 要 機械輔助通氣在治療危重病人呼吸衰竭中起到越來越重要的作用。外傷原因導致的呼吸衰竭有不同于其他類型呼吸衰竭的特點，應針對不同的特征實行有效的護理。

關鍵詞 機械輔助通氣 連枷胸 ARDS

資料與方法

一般資料：機械通氣病人18例，男13例，女5例；年齡25～57歲，平均39歲；連枷胸合并頭外傷5例，其中合并ARDS 3例。雙側多發性肋骨骨折合并肝破裂3例，其中合并ARDS 1例，多發性肋骨骨折合并肝、脾破裂2例，連枷胸合并骨盆骨折、股骨干骨折3例，單純連枷胸1例。上述病人均伴有休克及血胸，部分伴有氣胸。

本組病人入院之后積極抗休克，對癥止血治療，并行其他相關科室手術治療。均行人工氣管插管，建立人工氣道，應用美國產紐邦E-200人工呼吸機；積極治療并發癥，應用繳素和抗生素，并靜滴鹽酸氨溴索。

清理呼吸道分泌物，擠壓震顫胸廓或叩背使痰液向大氣道移動。將手掌微屈，雙手均勻交替地在吸氣和呼氣時叩擊胸壁，叩擊頻率均約為5次/分，重點叩拍需要引流的部位，沿支氣管的大致走向由上往下叩拍，時間為1～5分鐘。應用硅膠吸痰管，吸痰動作要快，每次操作時間不超過15秒，開啟負壓不超過-50mmHg。痰液不易吸出時，向氣管內注入3～5ml濕化液。

正確幫助病人體位引流。由于應用機械通氣，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物易于沉積在各級支氣管而發生肺不張，需每1～2小時翻身1次。本組病人肺不張8例（44.4%），根據X線結果，向健側傾斜，保持肺不張部位的相對高位，叩背咳痰。

結 果

本組病人通過合理應用機械通氣，行胸壁內固定術，早期血氣分析指標明顯得到改善。全組存活15例，死亡3例，均死于肺部并發癥，15例病人平均隨訪14個月～6年，基本恢復了勞動能力和傷前運動量。

討 論

治療護理重點：嚴重胸外傷合并ARDS的病死率高達53.0%～73.1%。本組合并有ARDS的 5例病人，早期主要表現為呼吸窘迫、嚴重的低氧血癥及呼吸頻率顯著增快。迅速有效地糾正嚴重的低氧血癥是救治ARDS成敗的關鍵。因此很快就進行了機械輔助通氣，Cullen等透氣SIMV+PEEP模式可減輕肺水腫、防止肺不張，通氣時間與持續正壓通氣相比明顯減少。呼吸機對抗者使用肌松劑通氣量為：Vt6～12ml/kg，PEEP0.5～0.98kPa，I/E11.25，呼吸頻率16～18次/分。根據病人的呼吸情況和血氣分析結果調整呼吸機參數，除常規監測血氣分析、潮氣量、分鐘通氣量等指標外，還應密切進行血流動力學監測、CVP、血壓、脈搏，利于指導診斷和制定治療方案，特別是指導補充液體量。一般1～2周內待斷端肋骨結合固定，肺部滲出性病變基本吸收后，方可撤離呼吸機及拔除氣管插管。拔管后將氣管插管和呼吸機等搶救物品置于患者床旁，嚴密監測生命體征，指導患者深呼吸，減輕肺不張。

呼吸道管理尤為重要：可明顯降低死亡率，減少并發癥的發生。充分濕化氣管，呼吸機濕化溫度32～35℃，及時更換和添加濕化液，也可通過蒸氣、水浴霧化給予所需的量，既確保痰液稀薄而易于吸出、咳出，又要使肺底不因濕化過度而出現呼衰為宜。常規用生理鹽水500ml加慶大霉素8萬U、α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg配成稀釋液，每次吸痰前注入1～3ml，便于痰液吸出，每1～2小時聽診呼吸音，了解分泌物多少、呼吸道峰壓值高低、監護儀SPO₂情況，及時吸痰，不限于按時吸痰，吸痰前后3分鐘應給予純氧。如痰液深而黏稠，堵塞氣道引起肺不張者，用纖維支氣管鏡吸痰并用生理鹽水反復灌洗支氣管直到痰液吸盡。根據痰液情況及時霧化吸入，吸入后及時扣擊背部，讓患者配合深呼吸，咳痰，清醒者取半臥位，盡力咳嗽排痰。近年我們采用小劑量鹽酸氨溴索治療取得較明顯效果，并減輕了患者經濟負擔。采用鹽酸氨溴素60mg/次靜滴，配合使用鹽酸氨溴索針劑30mg/次超聲霧化吸入，每日2次，一般5天。

維持體液平衡，加強輸液管理：肺挫傷合并休克時，應限制水分的晶體輸入，適量應用膠體，如血漿、白蛋白等，若輸大量含鈉溶液會對挫傷側肺和健側肺組織造成損害而誘發ARDS。休克糾正不應立即限制補液量及總量≤200ml/日，控制補液速度不超過40滴/分，準確記錄24小時液體出入量，每8小時統計1次指導補液。

及時止痛：有效鎮痛，鎮靜，能穩定患者情緒，降低患者有氧代謝，有利于吸痰排痰。必要時可給予硬膜外止痛，其優點是可定期注藥，鎮痛效果好，患者能有效咳嗽和呼吸。

重視營養與熱量的攝入：可通過靜脈營養和管飼保證營養供給，能口服的病人鼓勵進食，傷后初期給予清淡易消化的流質飲食，待病人消化功能恢復后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，觀察進食有無腹脹。

處理原發病及對癥治療：保護胸腹閉式引流通暢，觀察引流的性質，在細菌培養的同時立即選用強有力的抗生素，掌握合理用藥知識，明確給藥次數和間隔時間，自覺按規定給藥，積極觀察療效，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌株產生。加強基礎護理，嚴格無菌操作，預防繼發感染，給予東莨營堿10～20mg靜滴，改善微循環，短程（3～5天）應用甲基強的松龍600～1200mg/日，有效控制感染后逐漸減量，洛賽克40～80mg/日抑制酸的分泌，防止消化道出血，減少應激性潰瘍的發生，條件許可者可給予丙種球蛋白，以增強患者抵抗力。

參考文獻

1 芭孝邁·秦文瀚，孫玉鄂.現代胸外科學.北京：人民軍事出版社，1997：708.

2 Marin H，KollefMD，Daniel P，et al.The acute Nespinatory distvess syndvome.Neng med，1995，332(1)：27-37.

3 CULLENP， MODELL JH， KIRBY RR et al.Tveatment of flail chest， uose of mtermittent mandatovy ventilation and positiveend-expiratory pve ss uve.Anch sung，1975，110(g)：1099-1103.