急性心肌梗死溶栓治療６２例臨床體會

資料與方法

病例選擇：62例患者均符合WHO關于急性心肌梗死（AMI）的診斷標準，并符合下列條件：①典型的心肌缺血性胸痛≥30分鐘，含硝酸甘油或靜脈推注硝酸甘油不能緩解；②心電圖相鄰兩個或多導聯ST段抬高在肢體導聯≥0.1mV，胸部導聯≥0.2mV；③發病時間＜12小時；④年齡≤75歲；⑤無溶栓禁忌證，未并發心源性休克。符合上述溶栓指征的62例AMI病人，男39例，女23例，平均61.9歲。

溶栓前做18導聯心電圖、查心肌酶譜（CK和CK-MB）、血小板計數、血常規及出凝血時間。

溶栓方法：尿激酶150萬U加入生理鹽水100～250ml，30～60分鐘滴完。同時給予AMI常規治療，硝酸甘油維持靜滴，阿司匹林口服，連續心電監測及生命體征監護，記錄溶栓后胸痛減輕情況及再灌流心律失常發生情況。定期檢測心電圖、血常規、出凝血時間、血小板計數、心肌酶、肝腎功能、電解質、尿常規，觀察并記錄不良反應，待病情相對穩定后，盡快轉入EICU或專科CCU病房進一步治療。

臨床療效判斷標準。主要標準：①心電圖ST段抬高顯著的導聯于溶栓2小時內回降＞50%；②血清心肌酶峰值提前。

次要標準：①胸痛自開始溶栓的2小時內基本緩解或消失；②自溶栓開始2小時內出現再灌流性心律失常。具備2條主要標準或1條主要標準加1條次要標準者判斷為冠狀動脈再通。

結 果

溶栓距發病時間≤6小時37例，＞6小時并且≤12小時25例。本組62例中，再通率為61%，其中胸痛緩解88.7%。ST下降≥50%43例（70%），CK值提前100%，再灌注心律失常10例（16%）。心律失常未用任何抗心律失常藥物自行恢復正常，3例合并心源性休克死亡，嚴重心律失常為非陣發性室性心動過速，經給利多卡因50mg靜推后維持靜滴，心律失常消失。2例出現低血壓，經多巴胺靜滴迅速恢復正常(不除外硝酸甘油靜滴反應)。有2例輕度鼻黏膜及牙齦出血，無內臟及腦出血等嚴重出血并發癥。1例Ⅲ度房室阻滯在心梗治療0.5～1個月后均恢復正常，有1例曾用臨時右心室起博治療。

討 論

靜脈溶栓的方法比較簡單，病人樂于接受，既可在發病后較早給藥，又能在基層醫院展開，可以贏得更多挽救病人的機會，國產尿激酶療效是肯定的，本組血管再通率是61%。溶栓后24小時心律失常發生率很高，尤其在溶栓2小時內易出現再灌注心律失常，以室性心律失常多見，對前壁、側壁心梗患者，要警惕快速心律失常的發生，對于下后壁心肌梗死患者，警惕緩慢型心律失常的發生，特別是在溶栓后3小時左右，應格外關注心電示波情況，減少各種不良刺激，及時給予止痛劑及心律失常藥物，使心律失常能盡快地恢復。溶栓治療使冠脈再通是主要目標，而達到再通的速度也同等重要。盡快、充分、持續開通梗死相關血管是關鍵，治療越早效果越好。