顱腦損傷及鞍區(qū)腫瘤術后尿崩癥和腦性鹽耗綜合征診治

關鍵詞 尿崩癥 腦性鹽耗綜合征(CSWS) 鑒別診斷

資料與方法

2004年6月～2006年7月顱腦損傷及鞍區(qū)腫瘤術后并發(fā)尿崩癥和腦性鹽耗綜合征(CSWS)30例，男21例，女9例，年齡5～62歲，平均31.2歲；均無腎臟、腎上腺和心臟疾病。鞍區(qū)腫瘤術后18例，均采用顯微外科技術切除腫瘤，翼點入路12例，額下入路4例，經鼻蝶竇入路2例，腫瘤全切除11例，次全切除5例，部分切除2例。腫瘤性質：垂體腺瘤11例，鞍區(qū)動脈瘤4例，顱咽管瘤1例，腦膜瘤2例。顱腦損傷患者9例：男6例，女3例；致傷原因：車禍7例，墜落傷1例，他傷1例。頭部CT檢查：廣泛性腦挫裂傷3例，顱內血腫6例(硬膜下血腫2例，硬膜外血腫1例，腦內血腫3例)，入院時GCS評分3～5分8例，6～8分9例，9～12分5例。9例患者行顱內血腫清除術，其中7例同時行去骨瓣減壓術，其余2例均行保守治療。

臨床表現：本組50例患者傷后和術后1～12天病情有所加重，出現不同程度的譫妄、煩渴、躁動、淡漠、嗜睡，昏睡、定向力障礙、查體不合作等臨床表現。而重度低鈉患者多有明顯的臨床表現，包括意識障礙加重、全身脫水征、癲癇發(fā)作、血壓下降等。

尿量、尿比重及實驗室檢查：30例患者24小時尿量最少4150ml，最多98 700ml，平均6500ml；血清鈉濃度130～134mmol/L共9例，120～130mmol/L共16例，小于120mmol/L共5例；血清氯<90mmol/L共21例，血清鉀<3.5mmol/L共20例；尿比重1.001～1.005，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)一過性增高，治療后均恢復正常。

治療：根據血生化結果，補充缺鈉量及液體丟失量，補足日生理需要量。監(jiān)測24小時出入量，血清鉀、血清鈉、血清氯每天一測，必要時測定尿比重、尿鈉、中心靜脈壓、血滲透壓等。對于輕、中度低鈉血癥者采取口服補鈉，包括每天生理需要量加丟失的鈉鹽。重度低鈉者應用靜脈補鈉、補液，若3天后低鈉血癥經單純補鈉不能糾正，則應該考慮到是尿崩癥、腦性鹽耗綜合征及抗利尿激素分泌不當綜合征。

測定患者尿比重、尿鈉、中心靜脈壓、血滲透壓和血漿精氨酸加壓素，有助于鑒別何種原因所致低鈉血癥，采取相應的措施。CSWS病人采用綜合治療，在治療原發(fā)病的基礎上，給予3%高滲鹽水500ml緩慢靜滴，同時加用速尿及ACTH治療，補鈉不宜過快過猛，速度控制在1.5mmol/小時。本組18例在補鈉后24小時內血清鈉濃度達到正常，癥狀好轉。對于尿崩癥昏迷急性期患者則據尿量調節(jié)垂體后葉素的用量，每次5～10U，皮下或肌肉注射、每日1～4次，同時加強補液，維持水電解質平衡，同時予以糾正伴有低鉀、低氯等電解質紊亂的患者；恢復期或清醒患者給予雙氫克尿噻25mg口服，每日2～3次，或卡馬西平0.1g每日3次。3例患者癥狀明顯，使用垂體后葉素或口服藥物治療尿量仍得不到減量，長效尿崩停0.1～0.5ml肌注，或彌凝口服。

結 果

經上述治療，30例患者大部分在1個月內病情明顯好轉，血鈉恢復正常。

討 論

顱腦損傷和鞍區(qū)腫瘤術后的患者常并發(fā)尿崩癥和低鈉血癥，絕大多數為尿崩癥，而腦性鹽耗綜合征(CSWS)和抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)在臨床上較為少見，容易誤診。尿崩癥的發(fā)病機制是由于丘腦下部視上核和室旁核或垂體柄內視上-垂體束受累，致使抗利尿激素(ADH)分泌減少或輸送ADH的通路受阻而引起。

本組患者中14例患者臨床表現為暫時性尿崩、顱腦損傷和鞍區(qū)腫瘤術后尿崩癥，但應與腦性鹽耗綜合征相鑒別。主要診斷依據：①尿量多：24小時尿量達4000～10000ml，夜尿增多大于1500ml；②低比重尿：尿比重低于1.005；③全身脫水征：煩渴，多飲，皮膚干燥：④控制入量，尿量不減少：⑤停用脫水劑后或使用脫水劑間隙時間內尿量仍持續(xù)增多：⑥試用ADH治療，尿量明顯減少，比重增加。

1950年Peters等首先提出腦性鹽耗綜合征(CSWS)，發(fā)現在某些顱內病變伴有低鈉血癥的同時可伴有腎臟排鈉增多。發(fā)生機制仍不太清楚，可能與利鈉肽作用有關。目前發(fā)現的利鈉多肽主要包括心房利鈉多肽(ANF)、腦利鈉肽(BNP)和C型利鈉肽(CNP)。多數研究證明，蛛網膜下腔出血、腦外傷、腦腫瘤等并發(fā)低鈉血癥患者ANP含量明顯升高，為導致CSWS的主要原因。CSWS診斷標準：①低血鈉<135mmol/L，②高尿鈉>20mmol/L，尿量增加而尿比重正常。③中心靜脈壓<6cmH2O，肺毛細血管嵌壓<8cmH2O。④負鈉平衡。⑤全身脫水表現明顯，包括皮膚干燥、眼窩下陷、血壓下降。CSWS一旦確診，原則上快速補充血容量的同時，提高血漿滲透壓，改善體內微循環(huán)。本組患者中CSWS9例經過積極治療，多在10天左右血鈉恢復正常，尿鈉也降至正常，預后較好。

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