肝性腦病９例誤診原因分析

關鍵詞 肝性腦病 誤診

資料與方法

我院自2003～2006年收治誤診為肝性腦病9例患者，男7例，女2例，年齡45～70歲。全部為肝硬化失代償期(A～B級)患者，其中肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化4例。并發酒精戒斷綜合征2例，低血糖昏迷3例，低滲性腦病4例。

診斷標準^[1]主要根據：①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史。②有肝功能障礙和門脈高壓征的臨床表現。③肝功能試驗常有陽性發現。④肝臟B超或CT典型肝硬化表現。

討 論

戒斷綜合征：長期酗酒者在突然停止飲酒或較大幅度減少酒量后，血漿中去甲腎上腺素濃度增高，出現交感神經興奮。可能酒精對GABA有抑制作用，戒酒對GABA抑制作用明顯減弱，致血中GABA濃度增高，而GABA是腦中主要抑制性神經遞質，故出現不同類型戒斷癥狀。如本組中1例在停止飲酒2天后，出現精神錯亂，全身肌肉出現粗大震顫，肌張力增高，并心動過速、血壓升高等交感神經興奮的表現。本組中另1例在戒酒3天后出現酒精性幻覺，有迫害妄想，患者意識清醒，定向力完整。此2例病人開始誤診為肝性腦病，但相應治療后無明顯改善，細問病史，均有大量飲酒史，考慮是否和戒酒有關。故給予地西安泮治療，癥狀緩解，1例給與50g白酒，幻覺消失，后逐漸停用。故此2例考慮診斷為戒斷綜合征。而肝性腦病與戒酒的時間無明顯關系，而與一些誘因如消化出血、高蛋白飲食、低血容量、便秘、感染、大量放腹水等引起去氨活動停滯，氨的毒性增加，造成缺氧有關，且肝性腦病常有撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變，根據以上特點來鑒別。誤診的原因主要為未詳細詢問病史和患者戒酒時間造成的。

糖尿病患者出現的低血糖反應：本組3例診斷為肝源性糖尿癥，1例給予優降糖片，2例給予正規胰島素針皮下注射控制血糖。病程中1例突然出現昏迷；2例患者出現躁動不安，不久患者就嗜睡，繼而昏迷。此3例患者開始考慮為肝性腦病，急查血生化、血氨等各項指標，發現血糖為2～2.8mmol/L，經50%葡萄糖液靜推后，患者清醒。考慮與肝臟病變導致胰島素、優降糖滅活減少有關^[2]。故對于肝硬化伴意識不清或昏迷的患者，應警惕低血糖反應，隨機血糖可鑒別肝性腦病和低血糖反應。誤診原因是對肝源性糖尿病患者只注重降低血糖，未重視因肝功能差，優降糖和胰島素在體內蓄積引起低血糖的可能性。

低滲性腦病：肝硬化患者易并發電解質紊亂，可出現低滲血癥。低滲狀態易致腦水腫，血漿滲透壓和血清鈉水平愈低，持續時間越長，腦水腫越重，且常表現為難治性腦水腫，可死于腦功能衰竭或腦疝。本組3例出現極度疲乏、無力、神志淡漠、嗜睡，2例表現為煩躁、胡言亂語，當時診斷為肝性腦病并給予相應治療但無療效。查血電解質示:血Na⁺97～105mmol/L，K⁺2.8～3.3mmol/L，OSM<250mmol/L，且無典型腦電圖改變和撲翼樣震顫。改為補充高滲鹽治療，癥狀較快緩解，故考慮癥狀由低滲性腦病引起的。要鑒別是肝性腦病還是低滲性腦病，需查血氨、電解質、腦電圖等相應檢查。誤診原因是未及時監測血電解質。

根據以上分析，筆者認為，在處理肝硬化病人出現的神經系統癥狀時，應警惕戒斷綜合征、糖尿病患者出現的低血糖反應、低滲性腦病等可引起精神癥狀和意識障礙的疾病。需首先要仔細詢問病史，認真進行體格檢查：有無撲翼樣震顫，有無眼球震顫，有無肌肉粗大震顫，有無幻想、神志淡漠、煩躁等；其次，要進行腦電圖、血糖、電解質等相關實驗室或器械檢查；最后綜合分析，得出診斷。

參考文獻

1 王吉耀.內科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2005：504.

2 武俊，戚學洲，徐江海.慢性重型肝炎并發低血糖昏迷誤診為肝昏迷3例分析.中國實用內科雜志，1997，17（3）：149.