鼻內鏡鼻竇手術５６例療效分析

摘 要 目的：探討鼻內鏡下擴大上頜竇自然竇口聯合柯-陸手術的治療效果。方法：對上頜竇息肉、上頜竇囊腫、霉菌性上頜竇炎、內翻性乳頭狀瘤共56例病人采用鼻內鏡下擴大上頜竇自然竇口聯合柯-陸氏雙進路手術治療。結果：上述56例病人術后隨訪均超過1年。內鏡下上頜竇鼻內窗口均有不同程度的縮小，但均通暢，術后部分病例造口狹窄，但在術后隨訪中均加以解除。竇內黏膜光滑，無分泌物，未見腫物及炎性病變。結論：對上頜竇良性病變，即病變充滿上頜竇腔或病變位于上頜竇底壁或內下壁者，最好采用上述雙進路術式，使病變清除更徹底，加強術后隨訪以提高竇口開放率。

關鍵詞 內鏡 上頜竇 手術

我科于1996年1月～2007年1月在鼻內鏡下行上頜竇自然竇口擴大聯合柯-陸氏進路治療上頜竇病變，共計56例（60側），效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組56例（60側），男32例，女24例，年齡19～74歲。上頜竇息肉23例（其中雙側上頜竇息肉4例），同時合并篩竇息肉10例，合并蝶竇息肉3例。上頜竇囊腫（黏液囊腫）19例，霉菌性上頜竇炎6例，內翻性乳頭狀瘤8例，術前均鼻內鏡檢查和軸位、冠狀位CT檢查（均未見骨質破壞），部分病人有術前病理活組織檢查報告。經鼻內鏡下行上頜竇鼻內開放術，合并鼻腔、鼻竇及其他病變者（如篩竇炎癥和息肉，中鼻甲肥大、息肉樣變，篩泡肥大，蝶竇息肉）同期手術清除。

手術方法：術組病例均按Messerklinger法先行功能性鼻內鏡鼻竇手術^[1]。均采用局部麻醉，先切除鉤突，咬除篩泡，如鼻腔內息肉較大，先用圈套器摘除鼻息肉；中甲息肉樣變切除中鼻甲外側面保留中鼻甲內側部分，后于篩漏斗處擴大上頜竇自然竇口達上、下徑5～8cm，前后徑8～10cm。清除上頜竇自然竇口周圍病變，因本組病人根據副鼻竇CT檢查均有上頜竇內較復雜病變，經擴大上頜竇自然竇口難以徹底清除竇內病變，故聯合柯-陸進路，唇齦切口，暴露尖牙窩，鑿開上頜竇前壁擴大至1.5～2.0cm，清除竇內病變，盡量保留比較健康的黏膜，不做下鼻道開窗，清除竇內血塊，經鼻腔內通過上頜竇自然開口，將碘仿紗條填入竇腔止血，紗條尾端留鼻腔內，另以凡士林油紗條做鼻腔填塞，縫合唇齦切口。

結 果

本組病人有1例上頜竇內后外骨壁少量出血，經用骨蠟封閉及局部壓迫后止血，無1例大出血，56例病人隨訪均超過1年。內鏡下見窗口均有不同程度縮小，但均通暢，有部分病例造口狹窄，但大部分在術后隨訪中加以解除。竇內黏膜光滑，無分泌物，未見腫物及炎性病變。

討 論

鼻竇為鼻腔周圍顱骨含氣空腔，按其所在顱骨命名為額竇、篩竇、上頜及蝶竇，共4對。各鼻竇的發育進度不一致，初生兒只有上頜竇和篩竇，到3歲時額竇和蝶竇才開始出現。臨床上按其解剖部位及竇口所在位置，將鼻竇分為前、后兩組，前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，其竇口均在中鼻道。后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口在上鼻道，后者竇口在蝶篩隱窩。

擴大竇口，重建上頜竇的通氣和引流是治療上頜竇炎的關鍵^[2]。因上頜竇內黏膜纖毛清除方向是朝向自然口，因此，經中鼻道上頜竇開窗，擴大竇口即可以保證其引流通暢，又能清除竇口周圍及上頜竇內病變，但功能性內鏡鼻竇手術對處置上頜竇阻塞性病變或位于上頜竇內下壁和底壁的病變較困難。尤其是霉菌性上頜竇炎及內翻性乳頭狀瘤術后易復發，一次徹底根治較困難，所以我們聯合柯-陸進路手術，獲得了比較滿意的結果。采用此種術式視野清，更便于處理上頜竇內下壁和底壁的病變，對內翻性乳頭狀瘤患者摘除腫物后創面可同時行微波治療，術后無1例復發，且不易損傷眶內側壁。上頜竇口擴大時為避免損傷鼻淚管，主要以向下和向后擴大為主，另外過大的竇口也會改變上頜竇內正常的微環境。因此，盡量不過多地對竇口進行骨性擴大，主要行所謂的上頜竇口的“膜性擴大”，這樣竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的機會較低^[3]。我們在實踐中認識到該術式有如下優點：①該術式既能更容易清除上頜竇的病變，又能解除竇口鼻道復合體的阻塞，同時清除鼻腔及其他竇內病變。②聯合柯-陸進路便于處理上頜竇內下壁及底壁的病變。③可從中鼻道、上頜竇前壁開窗分別放入鼻內鏡和手術器械，視野清晰，不易損傷眶內側壁。④上頜竇內病變清除更徹底，復發率低，便于手術后隨訪觀察。

該手術適應于：①上頜竇良性病變即病變充滿上頜竇腔或病變位于上頜竇底壁或內下壁者；②中鼻道窄、上頜竇病變較多的病人。③病變主要局限在鼻腔、前篩和上頜竇內的內翻性乳頭狀瘤。

我們要遵守功能性內鏡手術的基本原則，在徹底清除病變的同時，盡量保留正常黏膜，息肉和囊腫只需祛除息肉和囊壁，禁用刮匙，因鼻竇黏膜損傷會引起鼻竇氣化模式發生改變。但對于內翻性乳頭狀瘤則應盡可能祛除病變黏膜和部分正常鄰近黏膜，開窗時窗口向下鼻道擴大后再擴大修整中鼻道窗口的后上緣，注意勿損傷鼻淚管。鼻內鏡以其良好的視野和照明在鼻腔、鼻竇手術中的應用日益廣泛，但對于一些病例如鼻腔窄，病變充滿上頜竇腔或病變位于上頜竇底、內壁者，以及上頜竇內的內翻性乳頭狀瘤，則需要聯合柯-陸進路或聯合下鼻道開窗術，對手術操作更為有利。采用鼻內鏡下上頜竇口開窗聯合柯-陸氏雙進路手術治療上頜竇病變已取得較滿意結果，手術視野清晰，病變清除更徹底，副損傷小，并發癥少，術后可通過內鏡復查及處理，盡量避免再次手術。

參考文獻

1 周兵，韓德民，劉華超.鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術.中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29：289-292.

2 Davis WE，Tenpler JW，LaMear WR.Patency rate of endosocopic middlemeatusantrostamy.Laryngoscope，1991，101：416-421.

3 馬有祥，于德林，邢志敏.內鏡鼻竇手術1268例臨床分析.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35：31.