冠狀動脈介入診治術后并發癥原因分析和處理

摘 要 目的：探討冠心病介入診治術后并發癥的原因及處理對策.方法：對664例患者接受冠狀動脈造影(CAG)，觀察和分析其術后并發癥，以及防治方法。結果：術后并發癥，經橈動脈前臂血腫15例（2.25%)，經股動脈穿刺部位單純血腫10例，同時并發動-靜脈瘺2例，血管迷走反射7例，肺栓塞2例，造影劑過敏2例，硝酸甘油過敏1例，消化道出血5例，腎功能損害2例。術后各并發癥經觀察和及時處理，患者均治愈出院。結論：對冠心病介入診治術后并發癥的患者進行嚴密觀察和規范化處理，可以控制并發癥進一步發展，減少和避免嚴重并發癥的出現。

關鍵詞 冠狀動脈介入 并發癥 分析和處理

資料與方法

2002年8月～2006年12月共有664例患者接受選擇性冠狀動脈造影，其中男423例，女241例，患者平均61±10歲。經橈動脈冠狀動脈介入247例，經股動脈冠狀動脈介入417例。

經橈動脈入路：取腕橫紋近端2～3cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，1%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，應用Cordis公司的橈動脈專用穿刺包，與皮膚呈30°～45°入針，穿刺成功后沿針頭插入0.019inch橈動脈專用導引鋼絲，退出針頭，用手術刀尖劃開皮膚約3mm后沿導引鋼絲插入6F橈動脈鞘管，經鞘管注入硝酸甘油200μg、利多卡因25mg以防血管痙攣及肝素3000U抗凝，隨后在X線透視下插入“J”形超滑造影導絲到達升主動脈出處，用橈動脈5F3.5~4.0專用冠狀動脈造影導管行左右冠狀動脈造影，術畢即可拔除鞘管，彈力繃帶加壓包扎，無體位限制。

經股動脈入路：股橫紋下方約2cm、股動脈搏動的正下方為穿刺點，1%利多卡因局部皮下浸潤麻醉。導絲到位后，即可退出穿刺針，沿導引鋼絲送入動脈鞘管。經鞘管注入硝酸甘油200μg、利多卡因25mg以防血管痙攣及肝素3000U抗凝，隨后在X線透視下插入造影導絲到達升主動脈出處，分別使用6FJL3.5～4.0、JR4.0冠狀動脈造影導管行左右冠狀動脈造影。術畢即刻拔除鞘管，壓迫15～20分鐘后紗布加壓繃帶包扎，術后右下肢制動24小時。

結 果

其中經橈動脈前臂血腫15例（2.25%)， 經股動脈穿刺部位單純血腫10例，其中并發假性動脈瘤2例(0.30%)，同時并發動-靜脈瘺2例(0.30%)，血管迷走反射7例（1.05%)，肺栓塞2例(0.30%)，造影劑過敏2例（0.30%），硝酸甘油過敏1例（0.15%），消化道出血5例（0.75%），腎功能損害2例(0.30%)。

討 論

肺栓塞：源于冠狀動脈造影和介入治療的急性肺栓塞有逐年增多的趨勢。由于肺栓塞的臨床表現常不典型，易被誤診為心肌缺血或心肌梗死，故不易診斷。肺栓塞常發生于冠狀動脈造影術后24～48小時，解除加壓包扎后首次下床活動患者。肺通氣灌注顯像及核磁共振檢查常可以明確診斷。肺栓塞一經確立診斷，應立即予以溶栓治療，成功率高。預防的關鍵在于穿刺部位加壓包扎不能過緊、過重，以避免直接壓迫靜脈，對有下肢深靜脈炎或血栓栓塞病史患者，可經肱動脈途徑進行冠狀動脈造影。

出血、血腫：是股動脈穿刺最常見的并發癥。預防的關鍵：①嚴格、規范、準確的股動脈穿刺；②避免反復、多次穿刺股動脈；③嚴格肝素用量；④減少操作時間；⑤正確的壓迫止血方法：以左手3個手指在皮膚穿刺點上方，股動脈搏動最明顯處或沿動脈鞘管走行方向，垂直向下壓迫止血。切忌用力過大或在股動脈上方滾動，壓力以穿刺側肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動與對側比較無明顯差異，皮膚穿刺點無活動性滲血為宜。

假性動脈瘤：體檢在穿刺部位有搏動性腫塊，聽診可聞及明顯的血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒可以確診。預防的關鍵是準確的股動脈穿刺和正確的壓迫止血方法。假性動脈瘤若不及時發現、處理，常不斷擴大，壓迫周圍軟組織及血管、神經，引起疼痛及股神經損傷，嚴重者瘤體破裂導致大出血。故假性動脈瘤一經明確診斷應積極治療。可在血管多普勒超聲指導下，用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口(瘤頸部)，同時行超聲檢查，若穿刺點無血液流動信號，加壓包扎24～48小時。若搏動和雜音消失，超聲顯示破口封閉，瘤體與動脈壁隔斷，多可完全恢復。注意：避免壓迫靜脈引起靜脈血栓，避免壓力過大、包扎過緊，引起下肢缺血或局部皮膚破潰、壞死。若經壓迫處理無效，應及時行假性動脈瘤切除和動脈修補手術。

動、靜脈瘺：與假性動脈瘤一樣，動、靜脈瘺多在數天內出現，有不斷增大和破裂的危險。大多數動、靜脈瘺在穿刺部位聽診可聞及連續性血管雜音，血管多普勒超聲檢查顯示在動、靜脈之間有相交通的通道，可明確診斷。對于損傷較小的動、靜脈瘺，可在血管多譜勒超聲指導下試行壓迫，但效果不確定。對損傷較大的動、靜脈瘺，壓迫方法不能奏效者，可行外科手術治療。動、靜脈瘺預防的關鍵在于準確的股動脈穿刺。

血管迷走反射：多發生于術前股動脈穿刺及術后拔除動脈鞘管時，占3%～5%。一經出現應積極處理，對心率緩慢者，可靜脈推注阿托品0.5～1mg以提升心率，對抗迷走神經作用；對血壓低者，可先給予多巴胺3～5mg靜脈推注，1～2分鐘后可重復使用，若血壓仍持續偏低，可給予多巴胺5～10μg/kg持續靜滴，以維持血壓>90/60mmHg，或恢復至術前血壓狀態為宜。同時應積極快速補液，可給予5%糖鹽水快速靜滴。預防血管迷走反射主要應針對病因：①充分消除患者緊張、焦慮情緒，必要時可給予安定5mg口服或10mg肌肉注射；②穿刺血管和拔除鞘管前應充分麻醉，消除疼痛刺激；③建立靜脈輸液通道，充分擴容以補充血容量；④拔除鞘管時床邊應準備阿托品、多巴胺等藥物以便及時應用；⑤嚴密監測血壓、心電圖。血管迷走反射一般是良性過程，積極處理，多可迅速恢復。若不積極處理，在嚴重瓣膜病、冠心病等患者，血壓、心率過低可能會出現不可逆轉的嚴重后果，甚至死亡。

造影劑過敏：①過敏史、家族性過敏史對造影劑過敏有預測價值，但不是絕對的；②對海產品過敏的患者是造影劑過敏的高危患者，發生造影劑過敏反應是一般患者的3倍。③ 30～40歲人群造影劑過敏的發生率高于其他年齡段人群，心血管病患者的發生率比其他人群高4～5倍，且其過敏反應常更嚴重。進行冠狀動脈造影時，要將高濃度、大劑量造影劑快速注入冠狀動脈內，必須持嚴格態度，應由經驗豐富、操作熟練并充分掌握造影劑性能的醫師實施。

造影劑不良反應的處理：對造影劑過敏反應所引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處理基本上同原發病的處理。需要特別注意的是將心臟病的加劇與過敏反應引發的心臟表現區分開來。后者多具有其他過敏癥狀，中心靜脈壓正常或偏低。對于室顫和心室停博應立即常規進行心腦肺的緊急復蘇，由于造影劑最終由腎臟排出體外，故造影劑或多或少會對腎臟有所損害。

參考文獻

1 呂樹錚，陳韻岱，主編.冠脈介入診斷技巧及器械選擇.北京：人民衛生出版社，2003.