重癥急性胰腺炎２０例臨床分析

摘 要 目的：探討重型胰腺炎的治療要點。方法：對20例重癥急性胰腺炎的非手術治療方法進行分析。結果：20例患者臨床好轉治愈18例（90%），死亡2例（10%）。結論：重癥急性胰腺炎的治療以糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發癥為基礎，結合血濾及中藥治療，療效滿意。

關鍵詞 重癥急性胰腺炎 非手術治療分析

資料與方法

2004年1月～2007年1月共收治74例急性胰腺炎，其中20例為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP診斷均結合臨床判斷指標，實驗室檢查和影像學檢查綜合分析作出判斷。重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：局部并發癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson^[1]評分≥ 3；APACHE-Ⅱ^[2]評分≥8；CT分級為D、E。20例中，合并胰性腦病者2例，假性囊腫3例，中毒感染性休克2例，多臟器衰竭3例，二重感染5例，胰腺壞死2例，Ranson評分≥3者3例。

基礎治療：發病初期給予常規處理和監護，補液，鎮痛。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：奧曲肽0.4mg加入5%葡萄糖中持續靜滴，12～15小時滴完；生長抑素3mg加入5%葡萄糖持續靜滴，12～15小時滴完；H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)常規使用。血管活性物質的應用，如前列腺素E1制劑、丹參制劑等。抗生素應用：頭孢類抗生素、甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用藥，療程為7～14天。營養支持：先施行腸外營養，一般7～10天，待病情趨向緩解，實施腸內營養。對于高脂血癥患者，減少脂肪類物質的補充。預防和治療腸道衰竭。早期血液透析：本組有1例患者采用了血濾治療。

并發癥的治療：①急性腎功能衰竭：治療上主要是支持治療，保持血流動力學指標的穩定，必要時透析治療。因休克或DIC引起ARF者，積極補充血容量，除了輸液，補充電解質外，輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，給適量速尿，如仍然無進展，給125～250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。②低血壓：嚴密監測血液動力參數、輸液，必要時可用血管活性藥物。除積極液體復蘇外，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，并治療原發病。③代謝性腦病：使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質酸堿平衡紊亂，鎮靜劑首選安定，適當應用中樞神經系統營養藥物如維生素B₁₂、胞二磷膽堿、彌可保等。并應用營養劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。④肝功能障礙：有肝功損害者使用改善肝臟局部微循環的藥物如丹參、前列腺素E，并給保肝藥。⑤急性液體聚集：對胰外滲出已局限者，給腸癰合劑Ⅱ號藥渣外敷，促進吸收。本組中，3例患者采用此法。

結 果

20例患者臨床好轉治愈18例（90%），死亡2例（10%）。

討 論

雖然SAP的治療取得了一定的進展，但近年來文獻報道SAP的死亡率仍達10%～30%。病情允許條件下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。

急性胰腺炎時，低血壓、低血容量致腎臟血流灌注減少或腎小管壞死，誘發急性腎功能衰竭。急性腎小管壞死可能與缺血、炎癥損傷對腎小管細胞的破壞有關。目前采用連續性腎臟替代治療(CRRT)超濾可防止過度超濾引起低血壓，并能連續而恒定地調節水、電解質平衡，同時補充靜脈營養，更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應綜合征的一些體液介質、細胞因子^[1]等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實質損害，其凈化手段和治療方案很多，臨床應用也逐漸擴展并具有血液凈化的功能。采用連續性血液凈化防治SAP的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療措施，有穩定內環境的作用，能早期清除過多的細胞因子等炎性介質，可能有利于減輕全身性炎癥反應，改善心、肺、腎等器官的功能，從而使病情嚴重程度減輕。

SAP常可致心臟血管反應與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。如果SAP患者出現血壓下降、頑固的心動過速、突發的嚴重心律失常，應考慮已經發生循環功能衰竭。急性胰腺炎時由于心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態，促使冠狀血管內血小板凝集及血栓形成有關^[2]。血管通透性增強及胰腺區及腹腔廣泛出血、滲出可導致有效血循環量不足，可發生心功能不全及休克。對于無基礎心血管系統疾病的SAP患者，突然發生的循環功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應和微循環障礙所導致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，給CRRT治療。

胰性腦病常被描述為譫妄，也可有語言障礙及肢體僵硬，確切的發病機理不清楚，可能是血液循環障礙的結果，也可能是一種獨立的疾病或一種極度譫妄。1979年Estrada^[3]發現急性胰腺炎病人胰性腦病的發生與腦脊液脂肪酶水平直接相關，近年來發現胰腺磷脂酶A2（PPLA2）是導致胰性腦病的重要物質。

重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區域性門脈高壓，更導致肝損害。因此，改善微循環治療非常重要。

參考文獻

1 Kingsnorth A，Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis.Gut，1997，40:1.

2 張圣道.急性胰腺炎全病程演變及治療對策.中華外科雜志，1997，35：156.

3 Estrada RV，Moreno J，Martiner E，et al.Pancreatic encephalopathy.Acta Neurol Scand，1979;59:135-139.

香港舉辦“中醫藥節”

香港浸會大學中醫藥學院連同香港賽馬會中藥研究院、東華三院、仁濟醫院、基督教靈實協會、香港注冊中醫學會、香港中藥聯商會和余仁生（香港）有限公司等機構，最近舉辦了為期1周的中醫藥節。中醫藥節內容包括中醫藥發展論壇、中醫養生保健論壇、全港大型中醫義診、中藥街和中草藥公園開放參觀，以及中醫藥展覽等。（大公網）