中醫辨證結合西藥治療肝性胸水１２例觀察

資料與方法

全部病例均為住院患者，均符合2000年第6次全國傳染病寄生蟲病學術會議討論修定的《病毒性肝炎防治方案》肝硬化診斷標準^[1]，并經B超、X線、胸穿檢查證實有胸水，排除因結核、腫瘤、心臟病、腎病等病因引起的胸水。2000～2006年單純肝硬化病人并發胸水者12例，男9例，女3例。發病年齡32～67歲，平均42.65歲。其中，慢性肝炎病史10年以上者8例，5～8年2例，5年以下2例。12例患者的乙型肝炎病毒標志物均為陽性，表明肝硬化系乙型肝炎病毒所致。

診斷標準：根據2000年11月葉任高教授主編第5版《內科學》。①明確診斷為肝硬化失代償期腹水。②具有胸腔積液體征并經胸腔穿刺抽出胸水或胸透、胸部平片及B超檢查發現有胸腔積液。③排除結核、腫瘤、心臟病、腎臟病以及低蛋白血癥等原因引起的胸腔積液。

臨床特征：多以發熱、胸痛、胸悶氣促、腹脹、食欲下降、上腹部隱痛、全身乏力、大便溏瀉為主要表現，個別有咳嗽（干咳）。

西醫治療：主要是護肝、利尿，對積液量較多者給予適當抽液，白蛋白低者給予補充，以及對癥支持治療。

中醫治療：按中醫辨證分型，肝腎陽虛型方藥以真武湯加黃芪25g，大腹皮20g。肝腎陰虛型方藥以一貫煎加白芍15g，鱉甲20g，柴胡15g。脾失健運型方藥以枳實消痞散加黃芪25g。治療20天為1個療程，每天1劑。服用：溫服法，分2次飲用。在治療過程中必須食低鹽、優質蛋白飲食。每15天結束服藥后必須進行1次B超或胸透照片檢查，以了解掌握積液消退進展情況。如胸水、腹水未消退或消退不理想者，繼續下一個療程服藥，直至積水完全消退為止。一旦積水消失后，必須鞏固療效，加強營養增強體質，防止病情出現反復。12例胸水消退開始時間為服藥后5～40天，平均18.5天。

療效標準：①治愈:胸水或腹水全部消失，臨床癥狀明顯好轉，且隨訪1年內無再出現積液者。②顯效:胸水或腹水基本消退，臨床癥狀好轉。③無效:臨床癥狀、體征積水無消退或惡化者。

結 果

本組12例經1～4個療程治療后，其中治愈11例，占91.67%，顯效1例，占8.33%?？傆行剩ㄖ斡?顯效）達100%。12例胸水消退開始時間為服藥后5～40天，平均時間為18.5天。

討 論

本病發病機制尚不明確，可能與以下因素有關：①低蛋白血癥。②門脈高壓：本組表現門脈高壓者13例。③腹壓增高：本組2例抽取腹水后胸水明顯減少。

肝性胸水的臨床表現與胸水量有關。肝性胸水多為漏出液，也偶可呈血性，有人報道13例中1例為血性胸水，認為血性胸水可因橫膈小泡破裂所致。本組1例為血性胸水，經胸膜活檢排除了腫瘤與結核，肝性胸水主要應和結核性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎相鑒別。偶爾胸水也可并發膿胸，應以適當抗生素治療。

有報道，對于對頑固性肝性胸水的治療可以試用以下方法：①胸腔閉式引流加胸膜粘連術；②橫膈裂孔修復胸術^[2]；③經頸靜脈肝內門脈系統分流，降低門脈壓可減少胸水；④腹腔和胸腔靜脈分流術^[2]；⑤胸膜粘連術^[2，3]：一般引流胸水后向胸腔多次注入四環素水溶液或50%葡萄糖液，可促使胸膜粘連和纖維化，堵塞橫膈的小孔，使胸腔積液消失。但均具有多種損傷及不良反應，有一定的治療風險，醫療成本亦高。本文12例未采用以上手術療法。

本病的保守治療方法，除一般對癥治療外，單用利尿劑無明顯效果，本組病例采用中西醫結合治療。遇呼吸困難明顯者，適量抽取胸水以緩解癥。臨床證實，中西醫綜合治療費用較低，且安全簡便有良效。

參考文獻

1 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

2 郭耀輝.肝性胸水的診治.臨床肝膽病雜志，1995，11(2)：66-68.

3 林麗立，甘華田.肝性胸腔積液58例臨床分析.中國實用內科雜志，2003，23(9)：576.