高血壓病人的麻醉選擇

部位麻醉

高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯需謹慎，首先阻滯須完全，并配以適當?shù)逆?zhèn)靜，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇升高。尤其是甲狀腺手術選擇頸叢阻滯時，更易引發(fā)高血壓，因此，重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯。輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯時，可同時用咪達唑侖加芬太尼合劑靜脈輔助麻醉。咪達唑侖用量宜控制在每小時0.025～0.05mg/kg，同時密切觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。

椎管內(nèi)麻醉較全麻易引起血壓波動，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯明顯。下肢、會陰部短小手術采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，要注意容量補充，避免血壓過度下降。硬膜外阻滯必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯也可引起血壓嚴重下降。同時加強容量監(jiān)測，合理補充液體和使用血管活性藥。

全身麻醉

除短小手術外，大多數(shù)高血壓病人手術，以選擇全身麻醉較為安全。目前全麻大多采用靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于控制術中高血壓，尤其是異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用。然而，吸入麻醉藥也能產(chǎn)生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現(xiàn)象的冠狀動脈擴張、心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動異常而誘發(fā)心肌缺血。低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉方法對病人更為安全。靜脈麻醉藥中異丙酚對心血管有一定抑制，依托咪酯對心血管的影響更小，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少。咪達唑侖會產(chǎn)生輕度全身血管擴張和心排血量下降。異丙酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。小劑量依托咪酯和咪達唑侖用于高血壓病人麻醉對控制血壓有一定益處。依托咪酯單次注射不大于0.5mg/kg。咪達唑侖單次注射0.1mg/kg，也可能會引起血壓明顯下降，應予以避免。芬太尼對心肌收縮力和血壓無明顯影響，但使心率減慢。肌松藥中除潘庫溴銨會引起心率增快外，阿屈庫銨、維庫溴銨對心血管系統(tǒng)均無明顯影響。因此，高血壓病人麻醉以咪達唑侖、依托咪酯、芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應。誘導用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，或依托咪酯0.5mg/kg，芬太尼4～6ug/kg，維庫溴銨0.8mg/kg。維持用藥異丙酚或依托咪酯。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼與肌松藥間斷注射。對血壓偏高者還可單次加用氟哌利多2.5～5mg，但要避免使用氯胺酮。氯胺酮可使血壓升高，心率增快，從而增加心肌耗氧量，故高血壓病人一般不宜使用氯胺酮。高血壓病人施行全身麻醉時，應掌握好麻醉深度，麻醉過深，可引起低血壓；麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全，在手術刺激強烈時，可引起機體強烈的應急反應，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導期2倍，易引起血壓升高，心率增快。

聯(lián)合麻醉

全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術。硬膜外穿刺點的選擇與單純硬膜外阻滯相同。局麻醉藥種類和濃度的選擇可根據(jù)手術部位、病人情況、手術對麻醉的要求以及硬膜外阻滯在整個麻醉維持中所起作用而有不同。在胸部手術，如肺葉切除、食管手術、縱隔手術等，硬膜外阻滯居次要位置，主要利用硬膜外阻滯阻斷手術的傷害性刺激，因此可選擇肌松作用較差而維持時間長的局麻藥如布比卡因，用較低濃度（0.25%～0.375%）單獨或與低濃度利多卡因混合使用。在中上腹部手術，如胃、脾、肝、膽、胰等手術，硬膜外阻滯可處主導位置，維持肌肉松弛，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥種類及濃度。根據(jù)病情及手術對麻醉的要求，如病人體質衰弱、循環(huán)功能不穩(wěn)定等，硬膜外也可處次要位置，用長效、低濃度、小劑量局麻醉藥，使阻滯平面達到手術操作范圍，阻斷手術引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應激反應，又可避免或減少對循環(huán)功能的擾亂。

一般在硬膜外給予試驗量或誘導量局麻藥，肯定硬膜外阻滯有效或平面達到所需范圍，然后進行全麻誘導。用藥種類和時機同前述聯(lián)合誘導，但用藥劑量應適當減少，尤其是在硬膜外阻滯平面已達所需范圍，循環(huán)功能有一定程度的抑制，同時視情況，不用或少用心血管功能抑制作用較強的藥物如硫噴妥鈉等。此外，局麻藥吸收后可增強靜脈麻醉藥的作用。全麻醉維持可依據(jù)病情、手術種類、手術過程中刺激強弱變化、全身麻醉在麻醉維持中起主導還是次要作用，可靈活采用靜脈麻醉藥-鎮(zhèn)痛藥-肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥-肌松弛藥、靜脈麻醉藥-鎮(zhèn)痛藥-吸入麻醉藥-肌肉松弛藥、靜脈麻醉藥-吸入麻醉藥-肌松弛藥等聯(lián)合用藥方式，以靜吸聯(lián)合用藥更為常用。依各藥的藥效學和藥動學特點，靜脈用藥可連續(xù)輸注、連續(xù)靶控輸注或間斷注射。吸入麻醉藥同樣可間斷吸入或連續(xù)低濃度吸入。靜脈麻醉、鎮(zhèn)痛、吸入麻醉藥和（或）肌肉松弛藥用量應明顯減少，有些情況下甚至可不用阿片類鎮(zhèn)痛藥。中上腹部手術如以硬膜外阻滯起主導作用，則只需淺全麻醉保持病人能耐受氣管導管、意識消失、無術中知曉，關腹時即可停用全麻藥，甚至可使病人在清醒拔管后接受皮膚縫合。

氣管插管與拔管時高血壓的預防

實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時，最易引起高血壓反應。目前尚無一種方法可以完全預防插管時高血壓反應。根據(jù)具體情況可實施的方法有：①喉部和氣管內(nèi)充分的表面麻醉，但須等5分鐘才能生效。②插管前靜脈注射利多卡因1～1.5mg/kg。不僅可防止插管后的高血壓反應，而且還可避免顱內(nèi)壓升高，一般無不良反應，但有時效果不確切。③麻醉誘導前1分鐘1～2mg硝酸甘油滴鼻。據(jù)報道不但有明顯的預防效果，而且有利于防止心肌缺血。④氣管插管前靜注艾司洛爾100～200mg。⑤氣管插管時麻醉達一定深度，高血壓病人收縮壓需下降20%～25%，以免插管時血壓反跳過高。