腹腔鏡下各類手術硬膜外麻醉２０３例報告

資料與方法

我院開展電視腹腔鏡下各類手術行硬膜外麻醉203例，男78例，女125例，年齡20～71歲，其中60歲以上21例，70歲以上1例。術前心電圖異常者28例（室性早搏3例，房性早搏6例，竇性心動過緩11例，ST-T改變8例），合并其他疾病者33例（高血壓24例，糖尿病5例，慢支肺氣腫4例）。手術時間30～120分鐘者195例，120分鐘以上者8例。

麻醉與監測：麻醉前30分鐘常規肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g。穿刺間隙：LC選T9～10，腎及闌尾手術選T₁0～11，婦科手術及精索靜脈曲張高位結扎選T₁2~L₁，穿刺成功后，頭向置管3～5cm。局麻藥為1.6%～1.73%碳酸利多卡因（酌情加腎上腺素），試驗量3～5ml，5分鐘后測無脊麻征象，且出現麻醉平面后再注7～10ml。氣腹前度冷丁50～100mg靜注。術中靜脈補液，面罩吸氧，常規多功能無創監測血壓、平均動脈壓、心率、心電圖及動脈血氧飽和度。

手術種類：LC手術135例，盆腔粘連松解，不孕癥探查術7例，卵巢囊腫摘除術28例，全子宮切除術11例，闌尾切除術12例，腎囊腫去頂引流術6例，精索靜脈曲張高位結扎術5例。

結 果

本組因硬膜外阻滯不全或穿刺困難而改全麻者7例（3.44%），硬膜外麻醉成功率96.6%。麻醉起效至CO₂氣腹后血壓，心率有不同程度降低者143例（71%），收縮壓下降＞30mmHg、心率下降＞20次/分者54例，均能用麻黃堿、阿托品靜注及快速補液恢復正常。短暫血壓、心率升高者21例（10%），無須處理。術中躁動，訴說右肩痛或不適者9例，惡心4例，均能以足量度冷丁與恩丹西酮制止。術中SPO₂均能維持在98%以上。術后改全麻者暫留麻醉恢復室外，其余直接送回病房，隨訪無異常及嚴重并發癥。

討 論

我們體會，多數病人可選擇連續硬膜外阻滯，能夠取得與全麻同樣滿意的效果，安全方便，費用較低。

腹腔鏡下手術主要是氣腹壓力和高碳酸血癥對病人生理方面的影響，但手術操作刺激對病人的影響較開刀手術又小得多，故年齡在60歲以下，一般情況尚可，各臟器功能良好，ASA病情分類在Ⅲ級以下者，可選擇硬膜外麻醉。

因手術部位不同，應選擇合適的硬膜外穿刺點，主要考慮手術區域鎮痛與腹肌松弛問題。一般上腹部LC手術選T9～10間隙，下腹部婦科手術及精索靜脈曲張高位結扎手術為T₁2～L₁間隙，闌尾切除及腎手術為T₁0～11間隙，均頭向置管。使用局麻藥與開刀手術無明顯區別，年齡偏大者，其濃度與容積可適當偏低，一般維持約1小時，效果良好。

術中維持循環穩定很重要。硬膜外麻醉本身阻滯交感神經，使心率減慢，血壓降低，如再輔用對α-受體與β-受體有阻滯作用的氟芬合劑，則影響更明顯，故本組病人均選用單純度冷丁50～100mg加入毛非氏管靜滴，其鎮靜與內臟鎮痛效果良好，且血液動力學的變化較小。如監測血壓、心率下降明顯者，可快速補液，及時靜脈注射麻黃堿10～15mg、阿托品0.25～0.5mg均能維持循環穩定，特別是LC手術應注意膽心反射的發生與處理。

術中病人體位應根據手術需要而定，除腎手術為側臥位外，其余為平臥位，上腹部手術可選適當頭高足低位15°～30°；下腹部手術可適當頭低足高位20°左右。但氣腹或腹腔內容物均能對膈肌上頂，影響呼吸、循環等生理功能，只要常規面罩吸氧輔助好呼吸，SPO₂維持在98%以上，可避免缺氧與高碳酸血癥。如手術時間較長，超過150分鐘以上者，可能會出現呼吸肌疲勞，應選氣管插管全麻為宜^[1]。

對60歲以上老年患者或合并嚴重心血管疾病，臟器功能不全，存在潛在危險因素者，選擇全麻為妥，且氣腹壓力應控制在10～12mmHg^[2]。

參考文獻

1 劉合年，邱慶明，徐凈，等.硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術的體會.臨床麻醉學雜志，2003，19：51.

2 林成新，胡振快，何文政.硬膜外麻醉下婦科腔鏡手術病人呼吸肌疲勞的觀察.臨床麻醉學雜志，2003，19：624.

江西撥專項資金控制

血吸蟲病流行

江西省今春下撥財政專項資金２３４５萬元，用于全省范圍內尚未控制血吸蟲病流行的鄉（鎮）和行政村實施專項防治工程，以逐步達到血吸蟲病傳播阻斷目標。

據介紹，江西環鄱陽湖１１縣、區及少數山區縣仍是血吸蟲疫病的發病區，其防控主要分為疫情流行控制、傳播控制和傳播阻斷三大重要階段。根據統一部署，這個省今明兩年確定的防控目標分別為：至今年底，１１９個行政村達到疫情控制標準，不發生或極少發生暴發性疫情，５４個鄉鎮達到傳播控制標準，１６３個鄉鎮達到傳播阻斷標準；至２００８年底，全省所有流行縣（市、區）達到血吸蟲病疫情控制標準，南昌市高新技術開發區、九江縣、湖口縣、上饒縣、玉山縣、豐城市等６個流行縣（市、區）達到血吸蟲病傳播阻斷標準。

為確保專款專用，江西省將采取采購設備和藥品的資金由省級財政集中管理、支付的辦法，同時要求各地在安排其他項目資金時，應與其他部門如發改委、其他資金渠道如國外貸款、國際援助等銜接，避免重復與浪費。江西省還制定了血防培訓工作考核辦法，并將經費補助與培訓效果掛鉤，本年度取得的實際效果將作為下年度安排相關項目資金的依據。(新華網)