小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察

摘 要 目的：探討小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死的療效。方法：依據(jù)1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，對100例急性進(jìn)展性腦梗死病人隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療，觀察評分。結(jié)果：治療組總有效率78.0%，對照組總有效率58.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組差異有顯著性 (P<0.05)。結(jié)論：小劑量尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性進(jìn)展性腦梗死是治療進(jìn)展性腦梗死的有效方法。

關(guān)鍵詞 尿激酶 肝素 低分子量 進(jìn)展性腦梗死

資料與方法

選取2005年10日～2006年10月進(jìn)展性腦梗死住院病人100例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組50例，男31例，女19例，年齡41～75歲，平均64歲，合并糖尿病12例，高血壓13例，冠心病8例，三者均有5例；對照組50例，男38例，女22例，年齡40～74歲，平均63歲，合并糖尿病12例，高血壓14例，冠心病7例，三者均有6例。兩組發(fā)病時(shí)間、年齡及臨床神經(jīng)功能缺損評分均無顯著性差異(P>0.05)。

病例選擇：依據(jù)1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取進(jìn)展性腦梗死患者100例，并經(jīng)頭CT/MRI證實(shí)。入院后神經(jīng)缺損主要表現(xiàn)為肌力和言語功能的進(jìn)行性減退，排除腦出血，無嚴(yán)重全身并發(fā)癥及出血性疾病或出血傾向，未用過抗凝劑、血小板抑制劑并除外一過性腦缺血發(fā)作及心房纖顫者。

治療方法：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(包括控制顱內(nèi)壓、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)容、支持對癥等)，治療組給予小劑量尿激酶50萬U加生理鹽水100ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴，1次/日，同時(shí)給予低分子肝素鈣5000U腹壁臍旁2cm處皮下注射，每12小時(shí)1次，兩側(cè)交替連用7天，7天為1療程，7天后進(jìn)行評估；對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，僅給予低分子肝素鈣5000U腹壁皮下注射，每12小時(shí)1次，7天為1療程。對高血壓、糖尿病及冠心病等并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。

觀察指標(biāo)：2組治療前常規(guī)行頭顱CT/MRI、心電圖、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、水電解質(zhì)檢查，治療第3、5、7天復(fù)查血凝系列(TT、PT、APTT、INR)，對患者神經(jīng)功能缺損評分。

評分標(biāo)準(zhǔn)：采用中國梗死量表(CSS)測定治療前后24小時(shí)、3天、7天、14天的分值。規(guī)定^[1]：①24小時(shí)內(nèi)分值下降5分為顯效。②3天內(nèi)下降5分為有效。③7天內(nèi)分值無變化為無效。④14天內(nèi)分值無變化或分值繼續(xù)增加或皮膚黏膜及顱內(nèi)出血為惡化。

參考1995年全國第四屆腦血管會議制定的臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈:功能缺損評分減少91%～100%。②顯效:功能缺損評分減少40%～90%。③有效:功能缺損評分減少18%～45%。④無效:功能缺損評分減少17%左右或病情加重，甚至死亡。

在治療前和治療后14天進(jìn)行療效評價(jià)。

結(jié) 果

治療組顯效19例，有效20例，無效7例，惡化4例，總有效率78.0%(39/50)；對照組顯效11例，有效18例，無效18例，惡化3例，總有效率58.0%(29/50)；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組有顯著性差異(P<0.05)。

并發(fā)癥：治療組皮膚黏膜紫斑3例，牙齦出血4例，無消化道及顱內(nèi)出血;對照組皮膚黏膜出血2例，牙齦出血3例。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，提出急腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量可存活神經(jīng)元，若血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善時(shí)，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能。

再灌注時(shí)間窗為6小時(shí)以內(nèi)，而進(jìn)展性梗死神經(jīng)功能缺損可達(dá)48小時(shí)，灌注時(shí)間窗可能會延長。因此，關(guān)于進(jìn)展性腦梗死應(yīng)用尿激酶溶栓治療，其時(shí)間限定，治療效果和安全性意見并不一致。適當(dāng)延長進(jìn)展性梗死時(shí)間窗，可以阻止更多腦梗死患者的病情進(jìn)展。

尿激酶是人尿中提取的一種糖蛋白，直接激活纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶解酶，發(fā)揮溶解血栓作用，對搶救半暗帶有重要意義。但尿激酶半衰期短，僅20分鐘，溶栓后殘留的血栓產(chǎn)生強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，使血漿中纖溶物血小板a顆粒膜蛋白(GMP-140)升高，該蛋白具有介導(dǎo)活化血小板導(dǎo)致纖溶后高凝狀態(tài)^[2]。這種繼發(fā)血凝塊的擴(kuò)大是進(jìn)展性腦梗死的主要病理生理機(jī)制，因此聯(lián)合抗凝治療至關(guān)重要。

盡管美國梗死（ASA）和歐洲梗死促進(jìn)會（EUSI）均不推薦在缺血性腦梗死后常規(guī)應(yīng)用肝素類藥物，但1995年在亞洲人群中開展的大型臨床試驗(yàn)和最近我國上海18家醫(yī)院聯(lián)合開展的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究，均認(rèn)為低分子肝素治療腦梗死有一定的療效。低分子肝素是由肝素經(jīng)過解聚和分離所得到的低分子肝素片段，它具有抗凝血因子Ｘa活性和抗凝血酶活性，促進(jìn)組織因子通道抑制劑釋放，具有促纖溶作用，還具有延遲性抗血栓作用、神經(jīng)保護(hù)作用、抗炎作用^[3]。

兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，通過溶栓、抗凝等作用有效地阻斷血栓的發(fā)生發(fā)展。低分子肝素引起血小板聚集和增強(qiáng)誘導(dǎo)劑的作用低于普通肝素，因此引起的血小板減少癥明顯降低，治療組僅有4例牙齦出血，未經(jīng)處理3天后自行消失，無其他嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。小劑量尿激酶與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，治療缺血進(jìn)展性梗死，二者作用互補(bǔ)，不失為一種治療進(jìn)展性梗死的有效方法。

參考文獻(xiàn)

1 高秀菊.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死的療效觀察.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(4):26.

2 代秀芹，陳穎，旅麗華，等.尿激酶對急性腦梗死患者血小板a顆粒膜蛋水平的影響.中國腦血管病雜志，2005，2(5):228-229.

3 馮仁田，王福清.低分子量肝素的作用機(jī)制及其臨床研究進(jìn)展.中國生化藥物雜志，1998，19(4):217-219.