無張力疝修補術在腹股溝復發疝中的應用

摘 要 目的：探討無張力疝修補術在腹股溝復發疝中的臨床應用價值。方法：2003年5月～2006年11月應用無張力疝修補術治療腹股溝復發疝病人68例，觀察手術時間、切口疼痛、術后自主功能的恢復、并發癥及復發率。結果：手術全部成功完成，平均手術時間70分鐘，術后尿潴留12例，陰囊積液5例。術后5～7天出院，隨訪3～36個月無復發。結論：無張力疝修補術是治療腹股溝復發疝的理想術式。

關鍵詞 腹股溝疝 無張力疝修補術 疝環填充

資料與方法

2002年5月～2006年11月收治腹股溝復發疝患者68例，均為男性。年齡38～72歲，平均55歲。均經過1次手術治療，初次診斷均為腹Bassini法修補。診斷標準：均以術中能觸摸腹壁下動脈和并環口為最后標準。

修補材料：疝環充填式無張力疝修補術采用網塞補片裝置。

手術方法：68例采用連續硬膜外麻醉，3例不能耐受者采用局麻，應用疝環填充法，手術選擇原手術切口切開并祛除原手術皮膚瘢痕組織，切開腹外斜肌腱膜層后先盡量不做廣泛剝離，找到疝囊后向上游離見到腹膜外脂肪，測定疝環口缺損大小及周圍組織強度。采用疝環填充法時，如疝囊較小可不切開，斜疝者將疝囊推入內環口，直疝則推入直疝三角。對于較大的疝囊可橫斷，近端結扎，但不要高位結扎，使大疝囊變成一個“小疝囊”，該“小疝囊”的大小至少要能容納下將要放入的充填網塞，將“小疝囊”回納入腹腔，于疝環內放入充填網塞并與腹橫筋膜或周圍組織固定，然后將成型補片置于精索后并固定于腹橫肌腱弓、腹股

溝韌帶、髂恥束上。

結 果

68例病人全部治愈，手術時間40～100分鐘，平均70分鐘。病人術后6～8小時均能起床活動，切口疼痛2～3天，術后3天體溫均恢復正常，5～7天出院。術后出現急性尿潴留12例，經留置尿管后2～3天恢復自行排尿；術后出現陰囊積液5例，經注射器穿刺抽液2～3次后好轉，術后無切口感染及心腦肺并發癥。術后隨訪3～36個月（有18例失訪），未見復

發病例。

討 論

無張力疝修補術具有符合人體解剖結構、創傷小、恢復快、復發率低等優點，目前逐漸成為腹股溝疝修補術的首選方法^[1]。

經過一次腹股溝疝的修補手術，腹股溝區解剖結構發生變化，其正常組織常被結締組織或瘢痕所取代，這些組織再愈合能力差，愈合時間長，在有張力情況下會被縫線切割。

傳統手術要求分離廣泛，強行將不同層次組織縫合在一起，容易導致再次手術失敗。

無張力疝修補術是以腹股溝區解剖為基礎的，用人工材料來加強腹股溝管后壁，在修補時可做到正常解剖層次的對合，從而克服了傳統手術對正常解剖的干擾，而且對合不具有張力，使其更加符合機體生理，各方面均優于傳統手術，從而為腹股溝復發疝再次手術提供了一個很好的治療途徑。同時由于修補補片為聚丙烯單絲編織，其網孔>10μm，中性白細胞能自由通過，故具有較好的抗感染能力，本組無1例切口感染。

本組病人中有12例術后出現尿潴留，均為硬膜外麻醉病人，考慮為麻醉不良反應，經留置尿管后治愈。如無明顯禁忌，應以硬膜外麻醉為宜。5例術后出現陰囊積液，考慮與術中粘連分離止血不徹底有關，經注射器穿刺抽液后治愈。對此我們強調：手術過程中應徹底止血，對于大疝囊橫斷后，遠端經無血管區開放到疝囊底即可，不做廣泛分離；在補片放置后應將充填物內的積血吸凈；手術完畢時立刻用手掌壓迫傷口5～10分鐘及返回病房后切口沙袋壓迫12～24小時；對于凝血機制差、滲血較多的病人，切口內放置皮片引流24小時。

據文獻報道，無張力疝修補術后復發率大約1%～2%^[2]。本組病例經隨訪未見復發，可能與病例較少有關。我們體會：①術中解剖一定要到位，解剖范圍一般內側超過腹直肌的外緣，外側到腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，上側超過弓狀下緣3～4cm，下側超過恥骨結節面2cm左右。②縫線應選擇具有一定張力的不吸收合成線。③術中嚴格探查腹股溝后壁，尤其是凹陷韌帶內側區域并對其進行修補。④在固定網塞時應間斷縫合4～8針或連續縫合，網塞應固定于內環周圍堅韌的組織上。⑤診斷標準：均以術中能觸摸腹壁下動脈和病環口為最后標準。⑥固定補片時，應做到補片的遠端固定在超過恥骨結節緣1～2cm 的腱膜組織上，并確認此組織能承受足夠的張力，補片上緣應固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣，補片的下緣要固定在腹股溝韌帶或髂恥束上。補片放置要確保平整，縫合固定4周。⑦積極治療引起術后腹內壓增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、長期咳嗽等。⑧術中盡量減少不必要的剝離，術中有效止血很重要，電刀止血可靠。

本組病例所應用疝環填充手術方式在臨床應用中如何選擇，我們的經驗是以疝環缺損大小及疝環周圍組織強度大小為標準。對于疝環周圍組織有一定的強度者，如疝環缺損﹤4cm，使用一個充填網塞可完全填滿缺損時應用疝環充填法；如疝環缺損>4cm，對于疝環周圍組織薄弱無強度者，但采用疝環充填法可能需使用2～3個網塞，對于防止術后復發有重大的意義。

參考文獻

1 馬頌章.疝和腹壁外科的現狀及進展.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：1-2.

2 李曉斌，楊大來，張雙民，等.充填式無張力疝修補術后復發的預防.腹部外科，2003，16（5）：283-284.