食管自發(fā)性破裂５例

資料與方法

5例均為男性，年齡31~59歲。4例有嘔吐誘因，均為暴食、飲酒、進不潔食物所致，1例原因不明，發(fā)病24~48小時確診者4例，超過48小時者1例。5例均有不同程度的胸痛、氣促、發(fā)熱，不同程度的頸部及胸部皮下氣腫，3例伴有明顯的上腹部疼痛。

胸部X線檢查均有液氣胸。5例均食管碘油造影，有造影劑外溢，并經(jīng)胸腔穿刺得到明確診斷。食管中段破裂2例，下段3例，裂口長4~6cm者3例，7~9cm者2例。

經(jīng)患側(cè)開胸行膿清除，食管破裂分層間斷縫合修補，均用帶蒂胸膜片覆蓋，溫鹽水徹底沖洗胸腔，置胸管充分引流。

5例全部治愈，僅1例因裂口長7cm，發(fā)病至于手術時間較長而造成破裂口瘺，經(jīng)閉式引流，空腸造瘺，瘺口沖洗后痊愈。

討 論

自發(fā)性食管破裂多因嘔吐動作不協(xié)調(diào)，食管強烈痙攣或食管本身有病變時，胃內(nèi)容物不能通暢吐出，造成食管腔內(nèi)壓力驟增，引起食管壁全層破裂。其典型癥狀為嘔吐、絞痛和皮下氣腫三聯(lián)征。X線檢查常有液氣胸、縱隔氣腫、縱隔增寬或液氣縱隔。食管造影可見造影劑外溢。臨床上，凡有嘔吐或食管內(nèi)壓增高誘因者，出現(xiàn)以上典型表現(xiàn)，仍需行胸部X線檢查、食管造影。對膿氣胸病人要認真詢問有無嘔吐及其他使食管內(nèi)壓增高的誘因，以免誤診、漏診。胸腔穿刺或胸腔閉式引流如渾濁并伴有特殊異味的膿汁，需高度懷疑食管破裂，應及時服用美蘭或行食管造影確診。總結(jié)我們的經(jīng)驗，采用胸部X線、胸部穿刺、吞咽美蘭、食管造影簡便可靠的方法，就可以使絕大多數(shù)病人及時獲得正確診斷，以免延誤治療。

明確診斷后，應在控制感染的前提下盡早手術治療。自發(fā)性食管破裂手術的目的是消除、引流膿腔，讓肺盡早膨脹；修補食管破裂口，使胃液、唾液不再進入胸腔，以阻止感染擴散。因此，手術越早越好，發(fā)病24小時，內(nèi)應考慮急癥手術，如超過24小時，感染不重，全身情況允許，也可以進行手術治療［１］。本組病人從發(fā)病到手術時間為25~50小時全部治愈。我們體會，食管腔內(nèi)分泌物及胃液反流，持續(xù)污染縱隔和胸膜致炎癥難以控制，感染中毒性休克是本病死亡率高的重要因素。封閉感染，剝脫纖維板，使肺復張，避免胸內(nèi)殘存死腔，建立充分有效的引流，是手術成功的關鍵。本組病例均手術中徹底清除壞死組織及膿液，用3%雙氧水、含甲硝唑的生理鹽水反復沖洗。5例均采用患側(cè)入路進胸，分層間斷縫合食管裂孔，取帶蒂胸膜片覆蓋加以固定，置胸管引流并沖洗。除1例因裂口漏后行空腸造瘺，于入院后22天拔除胃管進食外，其余均恢復順利。

手術方式應根據(jù)不同病情和裂口大小而定，以盡可能降低病死率和恢復臟器功能。一般宜先將破裂食管全層或分層間斷縫合，以血運好、組織堅實的帶蒂胸膜片或肌瓣包繞覆蓋；對嚴重污染或已形成纖維性膿胸的病例，可移植抗炎力強的帶蒂膜覆蓋［2］。術中應盡量減少游離正常食管，以保證血運，防止感染擴散，利于傷口愈合。為避免胃內(nèi)容物反流，維持營養(yǎng)，可行胃造瘺和空腸造瘺。

參考文獻

1 薛虎，李永錄.32例自發(fā)性食管破裂的診治體會.中華胸心血管外科雜志，1977，13：352

2 魏效森，魏穎，曲宏民，等.帶蒂大網(wǎng)膜移植治療食管自發(fā)性破裂11例.中華胸心血管外科雜志，1998，14:266-268