表面型人工全膝關節置換治療骨關節病４１例

摘 要 目的：分析總結表面型人工全膝關節置換治療骨關節病的臨床效果及經驗。方法：對41例43膝的骨關節病病例行人工膝關節置換術，單膝關節置換39例，雙膝關節置換2例4膝。應用后放穩定型假體12例12個膝關節，保留后交叉帶型假體29例31個膝關節。結果：35例36個膝關節獲1年以上隨訪，采用HSS評分標準，膝關節評分從術前35分提高到術后89分，術后34個膝關節活動度≥90°，34/36膝關節術后膝關節力線正常，2例殘留5°～7°內翻。結論：表面型人工全膝關節置換治療骨關節病可取得良好效果。術中精確的截骨操作與正確的軟組織松解獲得的軟組織平衡是手術治療成功的關鍵。

關鍵詞 全膝關節置換 骨關節病 截骨

資料與方法

1998年9月～2005年12月骨關節病41例43個膝關節，女32例34膝，男9例9膝，僅2例同時行雙膝關節置換術。年齡49～78歲，平均５9.7歲。膝關節病史11個月~21 年，均有患膝痛、腫、脹、屈曲內翻畸形，及伸屈功能障礙。膝關節Ｘ線片示嚴重骨質增生，關節間隙變窄，下肢力線異常，膝內翻。術前膝內翻平均24°(21°～28°)，20例有平均18°(14°～36°)屈曲攣縮，1例屈曲40°。14例有7°～13°內外向松弛，3例內外向松弛>15°。所用假體類型：進口及國產后方穩定型假體12例12個膝；國產保留后交叉韌帶型假體29例31膝。術前患肢皮牽引7～10天，術前1天靜脈應用頭孢Ⅱ～Ⅲ代。

手術方法：患者取仰臥位，上電動氣囊止血帶，聯膝關節前正手術方法：患者取仰臥位，上電動氣囊止血帶，取膝關前正中縱切口，髕骨內側入路，徹底切除增生的骨贅、髕下脂肪墊、半月板及前交叉帶，保留后交叉帶。松解內外側攣縮的軟組織及后側關節囊，股骨采用髓內定位，脛骨采用髓外定位，分別做脛骨、股骨、髕骨截骨，糾正內、外翻畸形，保留5°~7°外翻角，切除脛骨平臺8～10mm，保持后傾3°~5°。伸屈膝關節檢查活動度及穩定情況，做軟組織平衡，恢復患肢正常力線，正確選擇并安裝膝關節假體，骨水泥固定，檢查膝關節活動度及其運動軌跡，術中充分止血，再次沖洗關節腔后，置負壓引流，逐層縫合，關閉切口。

術后處理：術后患肢用彈力繃帶包扎，第2天運用抗凝藥，負壓引流管48～72小時拔除，此時引流量一般少于10ml，術后24小時內即可行患膝關節的被動活動，此后，逐漸加大膝關節的活動度，并作股四頭肌的舒縮運動，5 天左右可坐于床邊垂懸小腿，1周后，可扶雙拐下地行走，兩周時，膝關節屈曲度應達到90°。有條件的術后采用ＣＰＭ機輔助治療，效果同樣良好。

結果：本組病例隨訪35例36膝，隨訪時間1～7年。采用ＨＳＳ膝關節評分標準，即優（81～100分），良（70～80分），一般（60 ～69分），差（60分以下）。根據術前及術后最近一次隨訪時膝關節活動度，及膝關節Ｘ線片股骨、脛骨軸線角度，檢查患者膝關節前、后向及內、外的穩定性。膝關節評分由術前35分（24～58分）提高到術后89分（80～100分）。其中，優31例32個膝關節，良2例，一般2例。33例34個膝關節活動度≥90°，平均膝關節活動度由術前約68°(35°～93°)提高到術后95°(65°～110°)。34／36膝關節術后膝關節力線正常，2膝殘留5°～7°內翻畸形。本組病例術后無膝關節深部感染，無假體松動及死亡。膝前疼痛5例，7～11個月后疼痛緩解。

討 論

對是否保留PCL的認識：本組病例中，保留PCL型假體的比例為72％（31／43）。對人工膝關節假體置換術中是否保留ＰＣＬ，目前仍有爭議。有學者認為［１］膝關節后交叉韌帶保留與否各有利弊，在正確掌握各類假體優缺點的基礎上，術者根據自己的使用經驗和配套器械做出選擇。①對年紀較輕的病人，盡量保存結構正常的后交叉韌帶，最大限度地維持膝關節自然穩定性，減少假體－骨水泥－骨組織界面異常應力；②對年紀較大的患者或對高度屈膝攣縮、內外翻畸形或有后交叉韌帶病變缺損者，應首選不保留后交叉韌帶的膝假體；③對經驗不足的術者，選用不保留后交叉韌帶假體常能獲得滿意的效果。本組認為，PCL的保留有利于維持膝關節后方的穩定性，可以分散水平應力，減少假體－骨水泥－骨組織界面應力集中現象，可明顯減少髕骨彈響征的發生，保留了股骨側骨量，關節線容易被恢復，關節力學更接近生理性，均是其優點。但本組體會，保留PCL的同時也增加了手術技術操作難度，特別是高度屈膝畸形的病人，軟組織松解特別是后方攣縮的關節囊松解困難，很難達到徹底矯正畸形的目的，且膝關節后方骨水泥不易清理。與保留PCL假體置換不同，后方穩定型假體手術的復雜程度明顯下降。由于切除了PCL，手術前后關節間隙高度可有明顯變化，術中操作范圍較寬泛，增加了手術操作的靈活性，允許術者在一定范圍內少許的操作失誤。使用后方穩定型假體，只要將關節高度變化范圍控制在8～9mm內，膝關節仍能獲得良好的活動與功能［2］。

對膝周軟組織平衡的認識：自從Ranawpt［3］根據應用軟組織平衡方法行全膝關節置換術后，軟組織平衡重要性受到廣泛重視。骨關節病內翻分為骨結構性內翻及軟組織失衡性內翻。前者是由脛骨干骨性內翻及脛骨平臺關節面破壞、塌陷所致的內翻畸形，后者系膝關節內外側副韌帶等軟組織張力失衡所致的畸形。有學者認為軟組織失衡松弛性內翻是骨性關節炎膝內翻角度的主要部分，筆者認為兩種因素常合關存在。筆者認為在人工表面膝關節置換術中，畸形的矯正取決于截骨及軟組織松解兩方面因素。僅靠增加截骨量來矯正畸形會造成關節線抬高及關節不穩定等并發癥，而正確的側副韌帶松解及軟組織平衡是手術成功的關鍵。

對置換髕骨的認識：本組6例髕骨置換均為髕骨關節面廣泛損傷病例。我們體會，術中一定要暴露充分，保留殘存髕骨厚度至少在10mm 以上，置換后髕骨厚度應與切除前的髕骨厚度相等，以免影響股四頭肌力臂，及術后膝關節活動度。正確掌握髕骨骨質切割厚度、髕骨截骨面內外翻及前后旋轉度是手術成功的關鍵所在；為平衡伸膝裝置，髕骨應對稱切除。應切除髕骨上極所有滑膜，并盡量使用較大號髕骨假體，避免術后形成纖維結節而導致假體的撞擊［4］。在松開止血帶后，檢查髕股關節運動軌跡，如有髕骨外側脫位傾向，則應行髕骨外側支持帶松解。

截骨注意事項：本組體會，通常情況下股骨截骨線外翻5°~7°為宜，如不滿意可再次截骨，以免因外翻角度大而影響下肢力線致膝外翻。截骨厚度原則上與替代假體厚度一致，假體置換后不改 膝關節線位置。為獲得矩形的屈曲間隙，在垂直于脛骨軸線行脛骨截骨后，股骨后髁截骨平面必須自后髁連線外旋3 °～5°。這還可減少髕外側支持帶張力，減少其松解程度，有利于髕股關節的對合與穩定，減少術后髕骨外側脫位的發生率，并可增加總的屈曲活動度，減少脛骨內側疼痛。

參考文獻

1 呂厚山，主編.人工關節外科學.第1版.北京：科學出版社，1998:272

2 BoothREJr.The Posterior stabilized:akneefor all seas ons.Or thopdics，2001，24:887

3 Ranawat CS，Boachie Adjei O.Survivorshipandlysis and results oftotal condy larkneear throplasty.Eight toll year follow up period.Clin Orthop，1988，226:6

4 徐宏光，王以明，邱貴興.全膝關節置換術髕骨相關問題的探討.中華骨科雜志，2003，23:86