鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉１８２例分析

摘 要 目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床效果。方法：局麻或全麻下采用MesserkLinger術(shù)式，最大限度的保護(hù)和保留黏膜組織。結(jié)果：全組病例隨訪6個(gè)月以上，治愈161例（88.4%），好轉(zhuǎn)15例（8.2%），無效6例（3.2%）。無效病例中多為中鼻道瘢痕粘連，篩竇區(qū)瘢痕粘連、竇口閉塞，上頜竇開口閉塞，中鼻道引流不暢。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)清晰、直視、準(zhǔn)確、徹底、安全。保護(hù)黏膜是手術(shù)中最重要的手段。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 慢性鼻竇炎 鼻息肉

資料與方法

一般資料：我科自1996年3月～2005年12月治療慢性鼻竇炎、鼻息肉182例，男104例，女78例。年齡16～78歲，平均54歲。按海口標(biāo)準(zhǔn)［1］，Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期16例，Ⅰ型3期22例；Ⅱ型1期28例，Ⅱ型2期38例，Ⅱ型3期34例；Ⅲ型38例。

麻醉方法：采用局麻＋強(qiáng)化麻醉共154例，全麻插管28例。必要的病人給予心電、血壓監(jiān)護(hù)。所有病人均以含有腎上腺素1%地卡因棉片（1%地卡因20ml加入0.1%腎上腺素2～3ml）分2次做鼻腔黏膜表面麻醉。麻醉的主要部位：中鼻道、嗅裂、鼻頂、下鼻甲后端，使鼻腔黏膜充分收縮。于中鼻甲前緣相對(duì)應(yīng)的鼻腔側(cè)壁（即鉤突切開處）黏膜下，用1%利多卡因（1%利多卡因10ml加入0.1%腎上腺素1～2滴）做浸潤(rùn)麻醉以阻滯篩前神經(jīng)。

手術(shù)方法：采用MesserkLinger術(shù)式［2］，于中鼻甲前端的鼻腔外側(cè)壁自前上向后下呈弧形切開黏骨膜，暴露并切除鉤突，用鼻中隔剝離子沿切口分離中鼻道黏膜暴露篩泡，用直鉗輕壓或咬開篩泡，手術(shù)應(yīng)于中鼻甲附著處外側(cè)進(jìn)行，清理篩頂時(shí)應(yīng)格外仔細(xì)、小心，避免篩頂操作引起腦脊液鼻漏。徹底清除前組篩房的病變，清理范圍：上達(dá)額竇底與中篩房頂相聯(lián)系，外達(dá)紙樣板與中篩房區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達(dá)額突內(nèi)側(cè)面。清理后組篩房，清理時(shí)可用吸引器吸除術(shù)腔中的血液，邊吸邊輕輕觸叩，如為篩房間隔即會(huì)被觸破，篩房清除徹底，紙樣板和篩頂光滑，出血停止。開放并探查額竇，于額隱窩與前篩頂之間尋找骨隆突，在前方探查擴(kuò)大額竇開口，清理其內(nèi)膿性分泌物，開放探查上頜竇，有篩竇炎的病人常常合并有上頜竇自然開口不同程度的狹窄或梗阻，應(yīng)給予充分的擴(kuò)大、清理。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺的改善等臨床癥狀，內(nèi)鏡觀察術(shù)腔上皮化情況和是否有病變組織存在。按照1997年海口標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)價(jià)手術(shù)效果：治愈161例（88.4%），好轉(zhuǎn)15例（8.2%），無效6例（3.2%）。鼻內(nèi)鏡術(shù)后，術(shù)腔內(nèi)多種不良因素因缺乏合理有效和及時(shí)治療，不僅影響和延緩鼻竇疾病的治愈過程，而且易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致手術(shù)失敗。術(shù)后處理對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的整體療效極為重要［3］。上述無效病例均因未能及時(shí)復(fù)診清理術(shù)腔，導(dǎo)致粘連、瘢痕狹窄、竇口開放不良、引流不暢所致。

討 論

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)做冠狀位與軸位鼻竇CT掃描以明確診斷，制定合理的手術(shù)方案。

麻醉選擇：多數(shù)病人取局麻加度冷丁、非那根各半量強(qiáng)化麻醉，而對(duì)于老年體弱者及心理負(fù)擔(dān)過重者，宜采用全麻插管。采用局部麻醉可有以下優(yōu)點(diǎn)：①整個(gè)手術(shù)過程中，病人始終清醒，能及時(shí)做出反映，當(dāng)接觸紙樣板、硬腦膜時(shí)，病人能夠做出相應(yīng)的表現(xiàn)，提醒進(jìn)一步操作時(shí)格外仔細(xì)，避免重要器官損傷；②能夠及時(shí)吐出積血，準(zhǔn)確估計(jì)失血量，及時(shí)準(zhǔn)確采取止血措施；③減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中處理：①上頜竇口處理：功能性鼻竇內(nèi)鏡的治療原則是最大限度的擴(kuò)大竇口，保留可逆的竇腔黏膜，重建竇腔的通氣和引流，最終達(dá)到恢復(fù)鼻竇功能的目的。在處理上頜竇口時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)清理阻塞竇口引流的肥厚性黏膜、肉芽組織、息肉、變性的中鼻甲等做膜性擴(kuò)大。骨性擴(kuò)大應(yīng)向下向后擴(kuò)大，避免損傷鼻淚管，充分解決竇口的引流不暢。②矯正鼻中隔偏曲：鼻中隔偏曲特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)病密切相關(guān)，應(yīng)給予矯正。③中鼻甲氣化或息肉樣變的處理：用環(huán)形鉗將其鉗夾后，使體積縮小，充分暴露中鼻道和嗅裂，游離緣處下垂多余的黏膜可剪除。以擴(kuò)大鼻腔通氣量，防止術(shù)后鼻腔粘連。完整保留中鼻甲黏膜，對(duì)于鼻腔生理功能的保護(hù)，術(shù)腔創(chuàng)面的恢復(fù)，防止鼻腔干燥，有極其重要的作用。保護(hù)黏膜是手術(shù)中最重要的手段［4］。

術(shù)后處理：功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸時(shí)間約為10～14周，手術(shù)為治療的第1步，術(shù)后處理為治療的第2步，二者的緊密結(jié)合構(gòu)成了功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉的整體。只重視手術(shù)，忽視術(shù)后處理的結(jié)果必然是降低治愈率［4］。我們體會(huì)到：①術(shù)后根據(jù)病人出血情況，24～48小時(shí)取出鼻腔填塞物。之后1周內(nèi)每日清理鼻腔1次，用吸引器清吸分泌物及凝血塊，開放各竇口；第2～3周每周清理2次；第4周后每周清理1次；2個(gè)月后每月復(fù)查1次。以后根據(jù)個(gè)人情況隨時(shí)來診。②鼻腔填塞物取出后，給予1%麻黃素滴鼻液和1∶4000慶大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天沖洗鼻竇腔，并向內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后將負(fù)壓沖洗球交給病人，每日自行用生理鹽水沖洗鼻腔，以保證鼻腔清潔通暢。盡量減少分泌物及結(jié)痂的形成。出院前再同前沖洗1次。③全身給予足量的抗生素治療7～10天。易出血的病人術(shù)后3日內(nèi)給予止血藥物。術(shù)前病變重，術(shù)后反應(yīng)重者酌情給予激素治療3～7天。根據(jù)病情給予伯克鈉鼻霧劑治療。

參考文獻(xiàn)

1 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，233-241

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科學(xué)雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，海口）.中華耳鼻咽喉科學(xué)雜志，1998，33:134

3 曾全波，王榮光，等.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的術(shù)后處理體會(huì).臨床耳鼻喉科學(xué)雜志，2006，20：516-517

4 許庚，李源，等.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則.中華耳鼻咽喉科學(xué)雜志，1999，34(5)：302-305