老年２型糖尿病合并急性心肌梗死臨床和冠狀動脈影像特點

摘 要 目的：分析老年2型糖尿病（DM）并發急性心肌梗死（AMI）的臨床和冠狀動脈影像特點。方法：將老年AMI患者，分為并發DM組和不并發DM組，回顧性分析臨床情況、實驗室檢查、冠狀動脈造影，并跟蹤隨訪經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后主要心血管事件。結果：并發DM組的原發性高血壓、陳舊性心肌梗死、腦血管病高于不并發DM組。無痛性心肌梗死多見，發病到就診的時間長；并發DM組影像表現為多支血管病變、遠端病變，病變血管更多的TIMI1級血流；PCI的成功率與不并發DM組比較，差異無統計學意義。結論：老年DM合并AMI者，行急診PCI，安全有效。PCI后并發癥少，但30天病死率高，預后差。

關鍵詞 糖尿病 急性心肌梗死 經皮冠狀動脈介入治療

資料與方法

選擇我院1999年3月～2003年1月收治的老年AMI患者（年齡>60歲），選擇資料完整并行冠狀動脈造影者，根據有無DM分為兩組。AMI合并DM組26例，男21例，女5例，年齡61～83歲，平均69.16±4.86歲。26例入院前均已發現ＤＭ史，病程3～12年。同期非糖尿病ＡＭＩ患者52例，男40例，女12例，年齡61～80歲，平均68.92±5.69歲。

診斷標準：ＤＭ診斷符合1999年我國糖尿病學會新的診斷標準，ＡＭＩ診斷符合2001年我國心血管學會的指南，并排除由于ＡＭＩ引起的應激性一過性高血糖。

觀察指標：主要觀察AMI的病史特點，發病時的癥狀、體征，以及心力衰竭、心律失常、心源性休克及死亡等發生情況。觀察組、對照組均于入院第2天清晨取空腹肘靜脈血，檢測血脂、血糖、腎功能等。冠脈造影方法為Judkins法，以管腔狹窄≥50%為冠脈病變標準。2支及3支血管病變歸為多支血管病變。以下3種情況均為彌漫性血管病變:①病變長度≥2cm；②1支多處病變；③血管全程或大部分纖細僵硬，或明顯迂曲纖細，呈松散彈簧狀。近端閉塞指左前降支第一間隔支之前（包括左主干）、回旋支在第一邊緣支之前的病變、右冠狀動脈的第一右室支之前的閉塞。血流量按TIMI研究的方法來定義。PCI成功的標志是殘余狹窄<50%，TIMI血流2～3級。心功能均在PCI后1～7天內通過超聲心動圖檢測。

統計學方法：數據以均數±標準差(X[TX-]±S)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用X2檢驗。P<0.05為有統計學意義。

結 果

兩組臨床情況比較：DM組發病前合并高血壓（54%vs42%，P<0.05），陳舊性心肌梗死（12%vs4%，P<0.05），腦梗死（12%vs6%，P<0.05）多。DM組無痛性心肌梗死多見（27%vs15%，P<0.05），發病到就診的時間延長（10.12±2.53vs6.34±1.68，P<0.05）。

兩組酶學等檢驗結果：兩組血糖、LDL-C/ HDL-C的比值差異有顯著性，余均無統計學意義。

兩組冠狀動脈造影結果比較：DM組多支血管病變（85%vs63%，P<0.05）多見，近端閉塞（19%vs42%，P<0.05）較非DM組少，更多的是遠端病變。并且DM組其梗死相關血管的TIMI1級血流多見，較對照組有統計學意義。

兩組PCI 療效及30天內的主要心血管事件發生率比較：不管入院前是否延誤，兩組PCI成功率均在96%左右，比較無統計學差異。住院期間梗死后心絞痛發生率均在10%左右。但DM組PCI后的3級TIMI血流少見（81%比96%，P<0.05），其30天的主要心血管事件以及死亡率均明顯高于非DM組（P<0.05）。

討 論

本組老年糖尿病組中，無痛性心梗占27%，入院時間相對晚，與國內其他資料相近。老年ＤＭ患者合并ＡＭＩ時并發癥多，病死率亦較非DM者高2～3倍，但本研究觀察兩組主要并發癥無明顯差異。我們認為，這是由于自1995年始開展急診經皮冠狀動脈成形術和/或支架術，患者入院后進行冠狀動脈造影（ＣＡＧ），針對梗死責任冠脈進行PCI并獲得了有效的再灌注，使并發癥及病死率明顯下降。

本組資料表明，老年2型糖尿病合并ＡＭＩ患者，急性期ＣＡＧ的表現多為多支血管病變，更多的是遠端病變，病變彌漫。兩組EF值比較有統計學差異。有資料顯示：大于30%的心力衰竭患者患有糖尿病，大于10%的糖尿病患者合并有充血性心力衰竭。尤其是老年糖尿病患者更為明顯，在5個老年糖尿病患者中，就有1個合并心力衰竭。這些老年糖尿病患者合并心力衰竭后，預后非常差，每年的死亡率是33%，而沒有合并心力衰竭的糖尿病患者的死亡率1年只有3.7%。

有關老年糖尿病患者合并AMI進行PCI的療效如何的報道很少。我們發現：糖尿病組PCI與非糖尿病相比，有相似的成功率，影像上同樣滿意。但主要心血管事件（包括死亡、非致死性心梗、靶血管重建）較非糖尿病組多見，這可能與糖尿病組PCI后TIMI3級血流少見有關，即由糖尿病本身造成的，認為糖尿病是主要心血管事件的獨立預測因素。 Waldecker等發現糖尿病組與非糖尿病相比，PCI后急性再狹窄無差異，并且糖尿病組PCI后未出現腎功能損傷、腦或眼出血。說明PCI對糖尿病合并AMI的治療是安全、有效的。PCI產生該效果的可能機制： AMI早期的療效依賴于其梗死相關血管更早、更迅速的再通，PCI做到了，并且優于溶栓治療。而糖尿病由于病變復雜，閉塞血管處通常有新舊病變交錯，PCI能達到一步到位的目的。 技術的改進以及操作者經驗的豐富使得PCI成為AMI再灌注的理想治療。我們觀察到，30天的糖尿病組死亡率較不行冠脈再灌注的老年糖尿病合并AMI組，差異有統計意義。明顯高于非糖尿病組。