心源性猝死的院前急救

隨機抽取本中心2000~2004年院前急救心源性猝死患者100例(完整病歷)，就其發病原因和院前急救談點體會。

心源性猝死的病因

心源性猝死最常見于冠心病患者，100例SCD中有明確冠心病史者85例，占85％，有肺心病5例，占5％。平素健康但有冠心病易患因素如高血壓、吸煙、肥胖者8例，其他2例，復習文獻，引起SCD的病因還有流出道梗阻型肥厚性心肌病、Q-T間期延長綜合征、動脈瘤破裂。低血鉀癥，急性心肌炎，嚴重房室傳導阻滯、心腔內腫瘤等。

心源性猝死的診斷問題

SCD尤其是冠心病猝死，是目前國內外公認的最常見的猝死原因，但急救醫生遇到猝死病人，在進行心肺復蘇術的同時應注意以下幾個鑒別診斷問題。

盡管猝死復蘇搶救的原則相同，但在搶救的同時還需問清病史、發作時情況及猝死的基本原因，以便進一步正確治療。如心絞痛伴嘔吐窒息，發生猝死，要迅速清除口腔及咽喉部異物，保證氣道通暢，否則復蘇難以成功。再如嚴重低血鉀需即時補充高濃度鉀鹽；蛛網膜下腔出血病人呈短暫性的室性心動過速或室顫，如能及時控制出血，可望挽救生命，否則即使復蘇一時成功，如對基本原因未加處理，仍可再度引起呼吸心跳停止。

心源性猝死病人的心電圖表現主要有3種類型：①室顫：多為粗大的室顫波。②竇性靜止：為一直線，偶爾出現緩慢的室性自搏心律。③心肌電-機械分離：即心電圖雖然可以看到規則的P-QRS圖形，但心臟沒有有效的收縮。國外報道的一組SCD現場急救時記錄的心電圖資料分析：室顫占72％，剩下的28％中，室性自主心律占80％，電-機械分離占8％，交界區心律占7％，竇性心動過緩占2％，房室傳導阻滯占2％，室速占1％。我們隨機抽取的100例SCD中，有9l例為竇性靜止占59％，5例為電-機械分離占5％，室性自主心律4例占4％。可能與我們到達急救現場時間長有關系。

心肺復蘇術(CPR)的某些問題

院前心源性猝死病人需第一目擊者立即行CPR，并且不間斷，同時要設法通知“120”，等急救醫生到場后再由急救醫生繼續CPR，不能完全依賴急救醫生，否則會喪失救治機會。

近來我國紅十字會正有計劃進行分級培訓，普及急救技能，教會一些行業如公安、司機等復蘇術的基本要領：開放氣道，口對口吹氣及胸外心臟按壓，這一簡單復蘇措施給急救醫生以后的搶救創造了有利條件。遺憾的是普通市民急救意識差，醫療知識缺乏，造成許多人“死”不能復生的事件。

CPR的步驟可稱為復蘇術ABC。A即Airway(氣道通暢)；B即Breathing(人工呼吸)；C即Circuation(人工循環)，現復習文獻并結合本人體會分析敘述如下。A(氣道暢通):首先應氣道通暢，SCD時患者可能處于各種各樣的體位和姿勢，必須首先將患者放平，取仰臥位，撤出枕頭及一切墊于頭部的衣物，并使患者頭后仰、及時清除口腔異物，吸取喉部分泌物，保持氣道的通暢。氣道通暢后立即進行人工呼吸及心臟胸外按壓。

B(人工呼吸):猝死后立即維持呼吸功能，對保證機體重要臟器特別是大腦的

有氧代謝，保護呼吸中樞的功能，防止腦水腫及呼吸性酸中毒的發生、發展極為重要。人工呼吸最簡單方法是口對口吹氣，對于急救醫生來說，最好插口咽管或簡易面罩呼吸器，或氣管

插管連接高頻噴射呼吸機，人工呼吸器。據南通急救中心報告：比較置口咽管、用面罩呼吸器、氣管插管，研究猝死病人現場CPR時循環、呼吸恢復時間及復蘇成功率，置口咽管組明顯優于其他二組。因為在現場人員少的情況下，置口咽管最不影響心臟胸外按壓。這也說明不間斷胸外按壓在復蘇術中的重要性。

本中心100例猝死病例中，不少醫生使用呼吸興奮劑。我們認為呼吸興奮劑不能改善呼吸中樞的缺氧狀態，沒有根本性的治療作用，只有當循環功能恢復，呼吸中樞具備了恢復功能的物質基礎，才有可能促進自主呼吸的恢復。因此，在循環復蘇未成功前，我們一般不急于用呼吸興奮劑。

C(人工循環)：主要內容為胸外心臟按壓、直流電除顫、靜脈給藥等。心臟胸外按壓：原則是按壓部位、方法正確，按壓頻率100次／分。除作必要的檢查外不能停頓，停頓時間不大于10秒。由于按壓時間長，往往需數人交替進行，有報道按壓1分鐘左右換人最合理，因為正常人正確按壓100次后，按壓力量逐漸下降，以致不能按壓心臟，推動血流向前流動，從而影響復蘇效果。

直流電除顫：凡有室顫者應立即直流電除顫。考慮到大多數猝死患者是室顫，故不一定必須有心電圖證實后再除顫。有報道，每延遲1分鐘除顫，心室纖顫心源性猝死的生存率以10％遞減。如果第一目擊者除顫前實施了CPR，也會提高生存率。每次除顫后及時進行心律分析，以確定除顫是否成功，是否還需除顫，是否進行CPR。除顫能量為160-360J，逐漸增大。每次除顫后立即繼續胸外心臟按壓。對于自動體外除顫器，由于它能自動識別室顫波，在無室顫時，語音提示不需除顫，故不能自動放電除顫，這時應繼續按壓心臟，并靜脈給予有關藥物，等待機會，不能放棄除顫。

注射藥物，近來提倡腎上腺素1mg，每3~5分鐘靜推下次，并用生理鹽水稀釋后靜推，同時能抬高注射部位。

在搶救時心臟按壓是從始至終進行的，除電擊外任何其他操作均不能停止按壓，有效心臟按壓在個別病人也可消除室顫；但電除顫宜立即進行；而靜脈內注射興奮心臟起搏點等藥物是在心臟完全停跳或細小室顫波或多次電除顫失敗時應用。

CPR的終止問題

猝死患者經過急救醫生施行CPR后，自主呼吸或心跳恢復可終止CPR，然后立即嚴密監護送往醫院進一步治療，如經施行CPR30分鐘循環呼吸未見恢復，心電圖仍是竇性靜止，可終止CPR。