靜脈溶栓治療急性心肌梗死的體會

急性心肌梗死早期癥狀呈多樣性

例1：患者，男，60歲，因突發頸部不適，氣促1小時來診。既往無心絞痛、糖尿病病史。ECG示：V₁～V₄導聯ST段抬高0.1～0.2mV。心肌酶顯示：CK及CKMB正常。

例2：患者，男，54歲，平素嗜煙，因發作性右側胸部不適2天來診。無糖尿病、高壓血病史。心電圖示：V₁～V₆導聯ST段壓低0.1～0.3mV。心肌酶正常。給予抗凝、擴血管等。住院第2天，右側胸痛發作性加重。ECG示：V₁～V₆導聯ST段抬高0.2～0.5mV。

例3：患者，男性，67歲，雙下肢骨折病人，有糖尿病史，因嘔吐1天來診。ECG示：V₂～V₆導聯ST段抬高0.2～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高0.2～0.3mV，V₃R～V₅R導聯呈QS型。心肌酶示：CK及CK-MB明顯升高。后行冠脈造影顯示三支病變。

討論：急性心肌梗死后的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，導致血管管腔閉塞，血流中斷而發生急性泵衰竭。由于梗死的部位、心肌壞死的范圍以及患者心功能狀況的不同，而臨床表現差別極大，嚴重者短時間內即可出現急性左心功能不全和心源性休克，而有相當部分患者臨床表現多種多樣，甚至無胸痛。臨床可表現為牙痛，頸部緊縮感，上腹不適，甚至右側胸痛，對這類患者，臨床醫生不可掉以輕心，應動態觀察心電圖及心肌酶的變化。

靜脈溶栓治療的適用年齡

例4：患者，女，76歲，因突發心前區痛伴大汗2小時來診，曾有下壁心肌梗死病史。體檢：血壓90/60mmHg，兩肺聞及濕啰音，心率110次/分，有早搏，心尖部有SM3/6。ECG示：V₁～V₆導聯ST段弓背向上抬高0.2～0.3mV，UⅡ、Ⅲ、AVF導聯ST段水平壓低0.2mv，CK840U/L，CK-MB100U/L，即給予吸氧抗凝，擴血管治療，并于發病后4小時給予尿激酶150萬U快速靜滴。溶栓2小時后ECG:ST段明顯回降，動態觀察心肌酶峰提前，提示冠狀動脈再通。

討論：我國制定的急性心肌梗死后靜脈溶栓的適應證：①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2mV，肢導聯≥0.1mV，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的心肌梗死，發病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮^[1]。對于把溶栓年齡上限確定在75歲的原因，主要是考慮溶栓后合并出血的風險增加，發病時間定在12小時以內，則主要考慮溶栓后再通率下降。在臨床上我們觀察靜脈溶栓并發嚴重出血的比例很小，若將靜脈溶栓的年齡絕對限制在75歲以內，則可能使某些患者喪失血管再通的機會。雖有一定風險，如果血管再通，則獲益也多。發病超過

12小時的患者如給以溶栓，仍有可能再通，即使沒有溶通，我們觀察ST段也能較快回落。

靜脈溶栓治療的預后

例5：患者，女，60歲，因“胸悶痛、氣促2天，加重5小時”來診，既往有高血壓病史。ECG顯示：急性前間壁及側壁心肌梗死。立即給予尿激酶150萬U靜脈溶栓，溶栓后胸悶痛緩解，室性早搏，ECG示ST段回降提高冠脈再通。住院5天后，再次出現胸悶痛，ECG示已下降的ST段又抬高，提示冠脈再閉塞，再次給以尿激酶150萬U靜滴，ST段又明顯回降。

討論：大量的研究已證明，絕大多數的心肌梗死是由于不穩定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞^[1]，此乃靜脈溶栓的理論基礎。血栓形成后，機體內源性抗凝系統亦被啟動，可能使血栓溶解，稱為“自溶現象”。目前，臨床上常用的尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑基本上無靶向作用，冠脈再通率約為50%～70%，再通后的血管亦可能在短時間內再閉塞。由此提示在靜脈溶栓后其他治療措施一定要跟上，如休息、吸氧、抗血小板、擴血管藥及應用肝素抗凝等。

參考文獻

1 葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：283-294