中老年肱骨近端骨折手術(shù)治療的臨床意義

資料與方法

2002年10月～2006年6月肱骨近端骨折32例，男24例，女8例；年齡50～81歲，平均64歲；左側(cè)21例，右側(cè)11例；按Neer分類法，二部分骨折18例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。受傷原因：車禍傷10例，摔倒傷22例，全部為閉合性骨折，有的伴有肱骨頭脫位、鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肋骨骨折及氣胸等。傷后手術(shù)時(shí)間1～7天，平均5天。

手術(shù)方法：仰臥位，患肩墊高，取三角肌胸大肌間溝切口，將頭靜脈分離保護(hù)后牽向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨近端，必要時(shí)向上延長(zhǎng)切口，盡量不破壞肱骨頭周圍的血運(yùn)。牽引肱骨遠(yuǎn)端復(fù)位骨折端，可以用克氏針臨時(shí)固定，選用適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板，置于外后側(cè)，鋼板位置不宜高過(guò)大結(jié)節(jié)，擰入螺釘固定鋼板，近端螺釘不穿過(guò)關(guān)節(jié)面。還可以直接用克氏針張力帶或松質(zhì)骨螺釘固定。C臂X光機(jī)透視骨折復(fù)位滿意，檢查內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，沖洗后，修補(bǔ)破損的關(guān)節(jié)囊或肩袖組織。放置引流后關(guān)閉切口。術(shù)后用三角巾固定肩肘部，5天后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

本組隨訪病例24例，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。采用Neer標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)12例，良6例，可3例，差3例，優(yōu)良率75%。

討 論

肱骨近端骨折的發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系。老年患者、骨質(zhì)疏松是肱骨近端骨折發(fā)生率較高的主要原因。肱骨近端骨折中的輕度移位骨折和無(wú)移位骨折大多可采用非手術(shù)方法治療，明顯移位的結(jié)節(jié)骨折及三部分骨折、四部分骨折多需手術(shù)治療。骨折伴有脫位和多發(fā)損傷的病人也要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是保持良好的復(fù)位，保留肱骨頭血供應(yīng)，從而能早期開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)是最重要的，中老年患者骨折的嚴(yán)重程度相對(duì)于年輕患者較重，骨折的恢復(fù)卻較慢，效果也差。尤其是中老年肱骨近端復(fù)雜骨折，只要身體條件許可，為了遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

對(duì)于手術(shù)方法的選擇，目前的方法主要有克氏針張力帶固定、鎖定鋼板固定、松質(zhì)骨螺釘固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定及人工肱骨頭置換術(shù)等。對(duì)于年齡較大、骨折塊較多、身體條件欠佳的患者，宜選用克氏針張力帶固定的方法；對(duì)于年齡較大、骨折塊大而且少、身體條件一般的患者，選用松質(zhì)骨螺釘固定的方法；對(duì)于年齡偏小、身體狀況佳、骨折端碎塊少的患者，宜選用鎖定鋼板固定的方法。對(duì)于高齡患者，肱骨頭置換術(shù)對(duì)疼痛的緩解效果較好，在功能、肌力和運(yùn)動(dòng)方面效果相對(duì)較差，最終的功能恢復(fù)難以預(yù)料，術(shù)后并發(fā)癥多為穩(wěn)定性方面的問(wèn)題^[1，2]。我們認(rèn)為，人工肱骨頭置換術(shù)適用于肱骨頭粉碎、移位嚴(yán)重、其他內(nèi)固定實(shí)施困難的患者。

手術(shù)治療的臨床意義：中老年患者多有不同程度的骨質(zhì)疏松，因而在傷后的骨折程度較年輕人為重。非手術(shù)治療因不能早期活動(dòng)可以引起肩關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎等合并癥，同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松的骨折手術(shù)固定后的牢固性要差一些，如果輔以外固定后長(zhǎng)期制動(dòng)，也可以引起以上后果。而損傷嚴(yán)重，骨折復(fù)雜的患者的治療方法更要慎重選擇。肱骨近端復(fù)雜性骨折的治療目的是解除患者的疼痛，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，其手術(shù)治療方法的選擇取決于患者年齡、骨折情況、骨質(zhì)質(zhì)量和血供損傷程度等^[3]。骨折的預(yù)后決定于骨塊移位的程度和對(duì)肱骨頭血循損傷的程度^[4]。如果治療不當(dāng)，更容易發(fā)生肱骨頭缺血壞死。綜合以上的治療原則，我們所選用的三種治療方法，要結(jié)合病人的實(shí)際需求及今后的生活質(zhì)量來(lái)具體選擇。從穩(wěn)定性及術(shù)后患肩功能的恢復(fù)來(lái)說(shuō)，只要患者身體條件許可，年齡略小，我們傾向于鎖定鋼板固定的方法，通過(guò)牢固的固定可以早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，也就能有效地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，避免長(zhǎng)期制動(dòng)所帶來(lái)的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

1 付備剛，王秀會(huì)，王子平.人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡患者肱骨近端復(fù)雜骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，4：375-376

2 姜春巖，朱以明，魯誼，等.人工肱骨頭置換術(shù)中大結(jié)節(jié)不同固定方式的穩(wěn)定性研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，7：459-463

3 孫曉，王國(guó)平，孫玉明.人工肱骨頭置換在老年肱骨近端復(fù)雜骨折中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8：779-780

4 榮國(guó)威，等譯.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：303