大面積皮膚撕脫傷反取皮治療體會

摘 要 目的：反取皮法處理大面積皮膚撕脫傷治療體會。方法：1996~2005年將大面積皮膚撕脫傷修剪為皮片回植于創(chuàng)面，對合并骨折者采取內(nèi)固定或外固定簡單有效固定。結果：23例回植皮膚大部分一期存活，經(jīng)4個月~8年隨訪，回植皮膚彈性、感覺及關節(jié)活動度良好。優(yōu)良率為92．4％。結論：將撕脫皮膚修為皮片。植是治療大面積皮膚撕脫傷的一種有效方法，對合并開放性骨折者宜有效固定。

關鍵詞 皮膚撕脫傷 反取皮 開放性骨折

資料與方法

1966~2005年各種原因所致大面積皮膚撕脫傷23例，男l(wèi) 5例，女8例，年齡8~51歲。其中小腿開放性骨折伴皮膚撕脫傷11例，大腿骨折伴皮膚撕脫傷5例，前臂骨折伴皮膚撕脫傷2例，上臂、肘部骨折伴皮膚撕脫傷1例；上肢或下肢皮膚撕脫傷不合并骨折4例。本組病例中交通事故傷19例，機器碾壓撕脫傷4例。撕脫皮片類型：片狀撕脫傷1 2例，套狀撕脫傷6例，潛行撕脫傷5例。其中合并神經(jīng)傷4例，血管傷3例。

手術方法：經(jīng)徹底清創(chuàng)后，若撕脫傷皮膚本身無明顯碾壓挫傷，根據(jù)撕脫部位及范圍大小，將撕脫皮膚整塊切取下來，分別采取鼓式取皮機或剪刀將其拉緊，切除皮下組織。無碾壓傷者切成全厚或中厚皮片；輕度碾壓傷者修剪為刃厚皮片；完全挫滅者切除之。尖刀在皮片上戳出多個小切口成為篩網(wǎng)狀以利引流，做成大張斷層皮片，回植遠創(chuàng)面處。對合并骨折者可簡單以克氏針或螺釘、鋼板內(nèi)固定、一期或二期外固定架固定。合并血管、神經(jīng)傷者分別仔細探查加以修復。創(chuàng)面加壓包扎，1周后打開創(chuàng)面了解植皮愈合情況。

結 果

23例患者經(jīng)上述處理，回植皮膚大部分一期存活。有1例合并機器熱壓傷經(jīng)二期游離植皮后創(chuàng)面愈合，有2例嚴重撕脫傷回植后部分骨質(zhì)外露，采用交腿皮瓣覆蓋后治愈。經(jīng)4個月~8年隨訪，回植皮膚彈性、感覺及關節(jié)活動度良好。優(yōu)良率為92．4％。

討 論

大面積皮膚撕脫傷多見于車禍和機器的意外事故。患者往往合并有全身其他部位創(chuàng)傷及血液動力學改變，應優(yōu)先處理危及生命的改變，積極防治創(chuàng)傷性失血性休克，改善全身情況，待生命體征相對平穩(wěn)后清創(chuàng)、處理骨折及血管神經(jīng)等合并傷，否則可危及生命^[1]。

對該類患者一定要徹底清創(chuàng)，若清創(chuàng)不徹底，將出現(xiàn)回植皮片大面積壞死，清創(chuàng)前術者需將撕脫皮膚上附著的泥沙、油污等異物清除干凈，然后用大量雙氧水、1‰洗必泰液和生理鹽水反復沖洗傷肢。

皮膚大面積撕脫傷者合并骨折，多為Gustilo分型III型。本組病例中早期有2例合并骨折者未行內(nèi)固定，僅行患側跟骨持續(xù)牽引，因骨折端不穩(wěn)，術后換藥時易造成皮片下出血，滲出物積聚，皮片易壞死；且長時間牽引相鄰膝、踝關節(jié)功能易受影響。后來合并骨折病例均采用內(nèi)固定或外固定。我們認為骨折固定宜簡單，若骨折周圍軟組織條件許可，可用加壓鋼板固定，從肌間隙分離進入，鋼板周圍應有較豐富的肌肉覆蓋。能用外固定架者盡量一期或二期采用外固定架固定(單臂式或組合式外固定架)。有報道對此類大面積撕脫傷者用交鎖髓內(nèi)釘固定^[2]。我們認為對該類骨折損傷多系Gustil0分型III型，交鎖髓內(nèi)釘固定有髓內(nèi)感染的可能，不宜一期行交鎖髓內(nèi)釘固定。

反取皮法經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥主要為植皮區(qū)遠端肢體長時間腫脹，考慮主要是皮下淺靜脈全部切除和外傷性血栓性靜脈炎而影響回流。術后創(chuàng)面愈合后用彈力繃帶加壓固定和反復鍛煉，并應用藥物治療后腫脹可逐漸消失。

參考文獻

1 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，主編．實用骨科學．第1版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：848-849

2 張偉兵．反取皮術加內(nèi)固定治療大面積皮膚脫套傷伴肢體骨折40例．中原醫(yī)刊，1999，7(26)：20