肺結核７８例誤診分析

資料與方法

一般資料：78例中，男40例，女38例。年齡20～71歲，其中20～29歲26例，30～39歲11例，40歲以上41例（52.6%）。

誤診的疾病：誤診為肺及縱隔腫瘤者最多，55例（70.5%），包括肺癌51例、轉移肺癌1例、縱膈腫瘤3例；誤診為肺部感染20例（25.6%），包括肺炎12例、肺膿腫6例、曲菌球2例；其他誤診3例（3.9%），包括支擴2例、結締組織病1例。

確診肺結核的依據：在痰液中找到結核菌確診者30例，經肺切除及活檢標本病理檢出證實者30例，通過臨床分析并經短期積極抗結核治療后病灶吸收好轉而確診者17例。

肺結核類型與痰檢：78例中以浸潤型肺結核最多，共62例（79.5%），其中浸潤灶及空洞病例的痰菌檢出率最高，分別為64%及66.7%，而結核球僅13.6%，肺不張6例中痰菌陽性3例。成人原發(fā)性肺結核9例中無1例痰菌陽性，血型播散型肺結核6例中痰菌陽性2例，結核性包裹胸膜炎1例痰菌陽性。

癥狀：發(fā)熱是肺結核常見癥狀之一，本文78例中有47例發(fā)熱（60.3%），其中高熱 9例，低熱38例。血型播散型肺結核6例均有發(fā)熱，原發(fā)性肺結核9例中6例發(fā)熱，浸潤型肺結核62例中34例發(fā)熱。咯血亦為肺結核的常見癥狀，本文有6例喀血，14例痰血，老年患者出現痰血易與肺癌混淆。

X線表現：大多不典型，病灶位于上葉前段、中外，中葉或下葉基底段者25例（32.1%），呈孤立性結節(jié)灶者22例（28.2%），在抗結核治療下病灶增大者13例（16.7%），其他如巨型腫塊（直徑＞4cm）6例，肺不張6例，肺門或縱隔淋巴腫瘤，大片浸潤或厚壁空洞伴持續(xù)高熱者則誤診為肺炎或肺膿腫較多。

纖維鏡檢查及肺活組織檢查：對常規(guī)痰結核菌檢查陰性1例患者作纖支鏡檢查。這些病例的病灶所屬支氣管正常者7例，有支氣管內膜病變者10例（58.8%），但這些病變亦以瘢痕型為多（5例），其次為浸潤型（3例）與增殖型（2例）。對此10例支氣管有肉眼病變者纖支鏡活檢（TBLB），發(fā)現僅2例增殖型者病理報告為典型結核肉芽腫，而其他病例則為慢性炎性疾病4例，陰性4例。以上資料說明常規(guī)痰菌陰性病例纖支鏡肺活檢與支氣管灌洗檢查，取得了很有價值的病理學細菌學診斷資料。本文17例痰菌陰性病例中3例做TBLB檢查，病理報告均為結核，另有4例作支氣管灌洗亦均找到結核菌。

討 論

78例肺結核誤診為肺癌者最多，其次為肺炎。誤診原因：①對痰結核菌檢查重視不夠；②對胸部X線征象缺乏全面的中和分析；③對臨床X線表現不典型的病例認識不足，檢查不夠深入；④纖支鏡檢查、各種肺活檢等新技術開展不夠普及。

為了避免誤診，不斷提高診斷水平，筆者認為應主要從以下幾個方面著手。

必須強調痰結核菌檢查：①本文資料提示通過常規(guī)留痰反復檢查，約1/3病例可以找到結核菌，這是種比較簡易而可靠的確診肺結核的方法，但往往被非結核病專科醫(yī)師所忽視，或因病人未能配合，認真留痰而影響診斷。對活動性低的病灶，如結核球，往往需要反復多次驗痰。但必須強調指出，對于診斷不明的肺部疾病，抗結核藥物的應用要慎重，即使對結核可疑的患者亦必須在多次留痰反復查結核菌后，方可開始診斷性抗結核治療，否則可影響痰結核菌的檢出率。②對痰菌持續(xù)陰性肺結核可疑者，可進一步作纖支鏡灌洗術痰菌檢查。本文痰菌陰性的可疑肺結核，僅4例進行此項檢查，均找到結核菌而確診。

對胸部X線征象應作全面分析，結合臨床觀察其動態(tài)變化。X 線檢查是診斷肺部疾病的重要手段，但讀片時要防止片面性，對不典型病例更要深入檢查，結合臨床表現進行動態(tài)觀察。本文不少病例由于片面強調個別X線征象而造成誤診。老年患者病灶出現分葉征、胸膜尾征或兔耳征，常考慮肺癌可能，但結核亦可有這些征象。衛(wèi)星灶、鈣化點通常是診斷結核的X線征象，但老年患者尚需考慮結核合并肺癌可能。抗結核治療下病灶增大的病例，應仔細追問抗結核用藥史。本文13例誤診為肺癌者，大多數系治療方案不合理或不規(guī)則用藥所造成。對臨床X線表現為肺炎可疑而結核不能排除的患者，在積極抗炎治療的同時要密切觀察臨床表現，反復留痰查結核菌，短期X線復查，注意其動態(tài)變化，若抗炎治療2～3周后病灶消散或明顯吸收，可確診為肺炎，如無變化增大、增多，即使痰結核菌陰性，尚須想到結核可能而進一步檢查。

對診斷不明的病例，應積極開展肺活組織檢查。胸部X線表現局限性塊影、結節(jié)灶、浸潤灶或彌漫性病變經臨床X線及常規(guī)實驗室檢查未能確診者，均為肺活檢的指征。目前實際應用的肺活檢方法為纖支鏡肺活檢、經皮針肺活檢（NLB）與刨胸活檢三種。

經纖支鏡肺活診斷率較高，并發(fā)癥較少，易為病人所接受。本文臨床誤診為肺癌2例，細支氣管癌1例，均經TBLB證實為結核。胸部局限性病變靠近胸壁，距胸膜3cm以內者，宜采用經皮針刺肺活檢。國內裴氏等1981年報道經皮針刺診斷陽性率為89.6%，說明這是一種有效的診斷方法。刨胸肺活檢是肺部疾病的最后診斷手段，確診率達90%～100%，但創(chuàng)傷性較大，患者難以接受，因此不是首選的活檢方法，但在TBLB或NLB難以確診時，仍不失為一種有價值的方法。