老年人慢性硬膜下血腫１１０例臨床分析

摘 要 目的：探討老年人慢性硬膜下血腫（CSDH）的臨床診治特點(diǎn)。方法：對錐顱引流治療的110例老年人CSDH的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：CT掃描有助于早期診斷，MRI是最好的確診方法；錐顱引流老年人CSDH安全有效；應(yīng)重視對術(shù)后并發(fā)癥的防治。

關(guān)鍵詞 老年人 慢性硬膜下血腫 錐顱引流 并發(fā)癥

資料與方法

1995年10月～2005年10月老年硬膜下血腫110例，男97例，女13例；年齡60～86歲，平均69歲。90例有明確頭外傷史（81.8%），其中有外傷史者病程按受傷日到明確診斷時計算，無外傷史者自出現(xiàn)癥狀到確診時計算，3～4周14例，1～3個月85例，3個月以上11例，最長1年。癥狀與體征：頭痛49例，其中10例伴有嘔吐，21例伴有一側(cè)肢體無力。不同程度的偏側(cè)肢體癱瘓56例。精神或意識障礙者5例。伴隨癥狀：頭暈32例，失語7例，小便失禁14例，大便失禁2例，癲癇發(fā)作2例。術(shù)前意識狀態(tài)：清醒者89例，嗜睡或煩躁者15例，淺昏迷或昏迷者6例。病理反射：Babinski征單側(cè)陽性6例，雙側(cè)陽性2例。

輔助檢查：110例均行頭顱CT掃描，其中雙側(cè)血腫22例，血腫呈高密度者3例，等密度者17例，低密度者58例，混雜密度32例；均有不同程度的側(cè)腦室受壓變形。術(shù)前磁共振成像（MRI）檢查33例，CSDH在T1加權(quán)及T2加權(quán)上均為高信號影，血腫范圍及其與腦組織界限清晰可見，CT漏診的等密度側(cè)血腫也清晰顯示出來。

治療：本組均采用局麻下錐顱血腫引流手術(shù)方式。雙側(cè)者先行血腫較多側(cè)引流。術(shù)后引流時間為3～9天，平均5天，拔出引流管前均行CT復(fù)查，血腫大部分消失，中線結(jié)構(gòu)明顯復(fù)位，夾閉引流管1天后病情無加重為拔管指征。

結(jié) 果

110例老年慢性硬膜下血腫行手術(shù)治療，104例恢復(fù)良好，痊愈出院。2例術(shù)后意識狀態(tài)惡化，CT復(fù)查見硬膜外血腫，經(jīng)開顱手術(shù)清除血腫后痊愈；2例有少許殘留，隨訪半年后再次復(fù)發(fā)，患者本人拒絕行2次手術(shù)；1例術(shù)前全身狀態(tài)差，術(shù)后22天死于全身衰竭；1例術(shù)后已恢復(fù)良好，因上感導(dǎo)致肺炎，8天后死于呼吸功能衰竭。

討 論

CSDH為臨床腦外科常見疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，老年人占42.8%～44.4%^[1]，其病因是多因素的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系輕微頭部外傷導(dǎo)致橋靜脈緩慢出血而形成。也有一些學(xué)者認(rèn)為血腫包膜反復(fù)不斷出血是CSDH形成和擴(kuò)展的機(jī)制之一。本組90例有明確頭外傷史，占81.8%，為CSDH的致病原因。老年人因有不同程度的腦萎縮，其顱腔代償容積相對擴(kuò)大，故CSDH形成后，其腦受壓表現(xiàn)多緩慢出現(xiàn)，且缺乏特征性；同時，引起CSDH的外傷多較輕微，常為患者所忽視。有些患者于血腫引流、病情恢復(fù)后才回憶起受傷史；因此，老年人CSDH常與腦卒中、腦腫瘤和精神病相混淆。我們認(rèn)為病史采集上應(yīng)注意此類患者：有頭部外傷史；既往無高血壓、糖尿病史；緩慢起病，逐漸加重；一般對癥治療無緩解。對符合上述條件者應(yīng)及早行確定性檢查，明確診斷。

MRI在診斷CSDH上克服了CT掃描容易漏診或誤診的缺點(diǎn)，CSDH在MRI成像上形成特征表現(xiàn)，即SE序列的T1和T2加權(quán)成像上血腫均為高信號，T2加權(quán)成像上隨回波時間延長信號強(qiáng)度增高。由于血腫的高信號表現(xiàn)，與周圍組織信號對比度高，MRI能清晰顯示出血腫的范圍、部位及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，即使等密度的CSDH也不會漏診，是目前診斷CSDH的最佳方法。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鉆孔沖洗引流手術(shù)是治療CSDH的首選方法。也有學(xué)者認(rèn)為錐顱方法亦可行^[2]，本組均采用此法。老年人CSDH量多數(shù)較大，且其腦血管脆性大，手術(shù)中及手術(shù)后須注意：維持血壓平穩(wěn)；手術(shù)操作輕柔，緩慢減壓，雙側(cè)者先行血腫較多側(cè)引流；手術(shù)后應(yīng)用2000～3000ml生理鹽水促進(jìn)腦膨脹。CSDH一般病程較長，腦受壓時間長，腦組織膨起是個緩慢的過程，引流時間以3～5天為宜，否則時間過長可增加顱內(nèi)感染的機(jī)會，同時引流管常因堵塞而喪失引流作用。術(shù)后3～5天復(fù)查CT，血腫大部分清除，血腫區(qū)為低密度，中線結(jié)構(gòu)已基本復(fù)位，臨床癥狀減輕或消失既可拔除引流管。

由于目前我國人口呈現(xiàn)老齡化的趨勢，及CSDH患者不可能都在早期得到及時有效的診斷和治療，因此不可能無死亡者^[3]。本組死亡2例，1例死于全身衰竭，1例并發(fā)肺炎致死，均為并發(fā)癥所致。提醒我們應(yīng)該注意老年人心、肺等臟器功能狀態(tài)，早期防治并發(fā)癥，以便進(jìn)一步提高療效。

參考文獻(xiàn)

1 許建平.老年人慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1992，11：156-158

2 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：337-338

3 梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及其防治.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（4）：251