急性下壁右室正后壁心肌梗死１例搶救體會

患者，男，55歲。因發作性劍突下疼痛14小時，加重3小時，于2005年2月28日凌晨4：50入院。患者于入院前14小時無明顯誘因突然出現胸悶，脹痛，氣短，劍突下疼痛，呈絞痛，無放射痛，持續約2小時后自行緩解。之后上述癥狀重復出現2次。于夜間2時患者上述癥狀再次出現，伴惡心，出汗，怕冷，疼痛持續不減并逐漸加重而急診入我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/90mmHg，父親及兄弟3人均有高血壓病史，無糖尿病史，有慢性膽囊炎病史10年，有吸煙史20年，每天20支。查體：T34℃，P75次/分，R26次/分，BP110/80mmHg，BMI 34.5kg/m。神清，肥胖，急性病容，呻吟不止，口唇發紺，舌居中，舌質發黑而干燥，舌邊有齒痕，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征（-），雙肺清音，未聞及干濕性啰音，心界叩診不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，P2≥A2，腹部膨隆，肝脾肋緣下未觸及，Murphy(-)，劍突下有壓痛，無反跳痛，腸鳴音4～5次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。行12導聯、V₇～V₉導聯、V₃R～V₆R導聯，ECG示：竇性心律，心率75次/分，心電軸不偏，+65°急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，異常心電圖。實驗室檢查：cTnI(-)，ALT 40U/L，AST50U/L，LDH237U/L，HBDH227U/L，CK 145U/L，CK-MB 15U/L；肝腎功、電解質正常；血常規：WBC 7.0×10⁹/L，RBC 5.15×10¹²/L，HGb 171g/L，PLT 274×10⁹/L，L0.251，M0.124，N0.625，隨機血糖7.7mmol/L。

初步診斷：冠心病，急性心肌梗死（下壁、右室、正后壁）；高血壓病（2級，極高危）；Ⅱ度肥胖；慢性膽囊炎。

入院后立即給予低流量持續吸氧，心電血壓監護，腸溶阿司匹林300mg，嚼服，后改為150mg/日，晨起頓服；低分子肝素2500萬U，皮下注射，每日2次。建立2條靜脈通道，第1條：生理鹽水100ml＋尿激酶150萬U（無溶栓禁忌證），靜滴，30分鐘滴完，續以極化液、果糖二磷酸鈉、生脈注射液、丹參注射液、右旋糖酐等擴容、糾正電解質紊亂和保護胃黏膜等治療；第2條：5%葡萄糖200ml＋魯南欣康60mg，6滴/分，持續靜滴72小時，后改為1次/日。每日液體總量3000～5000ml，并給以洛伐他汀、氯吡格雷、倍他樂可、通心絡、復方丹參滴丸等藥物綜合治療，同時每間隔30分鐘心電圖檢查1次。約30分鐘患者疼痛明顯減輕，2小時內胸痛消失，心電圖示：抬高ST段回落>50%，間接判斷血栓溶解。2周后病情平穩，行冠狀動脈造影，術中見右冠狀動脈完全性閉塞，左冠狀動脈三支病變：前降支近端85%的狹窄，第1對角支開口處80%的狹窄，回旋支近端65%的狹窄，立即在右冠狀動脈近端放置3.5mm×33mm支架1個，1周后康復出院。

6個月后復查，又行冠狀動脈造影，見右冠狀動脈血流通暢，管壁光滑，支架無移位，TIMI分級3級；左冠狀動脈三支病變：前降支近中斷、第1對角支開口處、回旋支近端均有95%的狹窄，即分別放置3.0mm×24mm、2.75mm×24mm、2.95mm×24mm藥物涂層支架3個；1周后完全康復出院，術后隨訪3個月，患者再無胸悶、胸痛及心悸氣短等自覺癥狀，目前已恢復正常的生活及工作。

討 論

此患者入院后，即行12導聯、V₇～V₉導聯及V₃R～V₆R導聯心電圖檢查，使診斷及時、準確，為有效治療奠定了基礎。此患者入院時劍突下絞痛，伴惡心、出汗、怕冷，且劍突下絞痛較心前區疼痛為重，心肌酶及肌鈣蛋白均陰性，又有慢性膽囊炎病史10年，易誤診為消化系統疾病，給鑒別診斷帶來了一定的干擾，因此我們要全面分析、綜合判斷。

早期正確診斷右心室心肌梗死，對病情的治療和預后有明顯的關系，右心室心肌梗死和左室心肌梗死的治療有明顯的區別，除按心肌梗死一般治療外，右心室心肌梗死應強調大量輸液，以補充足夠的血容量，提高右室充盈壓和肺楔壓，增加左室回流量和左室排血量，慎用單純的升壓藥物，不宜用利尿劑，若治療不及時，方法不得當，死亡率頗高。

急性心肌梗死溶栓療法能使冠狀動脈再通，最大限度地挽救缺血而瀕臨壞死的心肌，縮小梗死面積，維護心臟功能，降低死亡率。早期診斷及時溶栓是成功的關鍵。

下壁及右心室心肌梗死均為右冠狀動脈阻塞引起，右冠狀動脈分支至竇房結和房室結，阻塞常發生竇房結和房室結缺血，進而導致房室傳導障礙，易形成心律失常。應密切觀察病情，及時消除。提前預防。

參考文獻

1 葉任高.內科學.第5版.人民衛生出版社，2002：294-307

2 于偉琦，張新中.新編心電圖學.第1版.學苑出版社，1993：179-187