老年性肺炎４０例臨床分析

資料與方法

選擇2004年1月～2006年6月我院住院病人40例，男26例，女14例；年齡75～85歲，平均80歲，其75～80歲18例，80～85歲22例；病程1～20天，平均11.5天。

臨床表現：咳嗽咳痰25例，發熱8例，胸悶胸痛5例，惡心嘔吐腹瀉10例，神經精神癥狀9例，乏力納差，全身衰竭12例，休克5例，呼吸衰竭7例，27例肺部聞及濕性啰音，7例聞及哮鳴音，呼吸音減低6例，心衰、心律失常9例，無呼吸道癥狀7例，重癥肺炎10例。

胸片檢查：右肺17例（右下肺10例），左下肺8例，雙下肺15例，伴胸腔積液3例；均顯示斑片狀模糊致密陰影密度不均或大片密度增高影。

實驗室檢查：WBC＞10×109/L 16例，WBC＜4×109/L5例，其余病人WBC正常，但N均升高；肝功能異常12例，均為總蛋白及白蛋白降低，4例總膽紅素升高，8例ALT、AST升高。腎功能不全6例，BUN11.3～20.8mmol/L、Cr208～360mmol/L；血糖升高7例，11.6～22 mmol/L；低鈉血癥8例，115～134 mmol/L；低鉀血癥5例，2.17～3.4 mmol/L。 24例痰培養，20例陽性，其中肺炎克雷白桿菌5例，陰溝腸桿菌2例，肺炎球菌8例，大腸桿菌4例，白色念珠菌1例，4例無細菌生長。

治療：選用1種抗生素9例，選用2種抗生素31例，血漿白蛋白支持治療8例。除5例死亡外，其余均好轉。選用抗生素經驗治療，1種藥物方案為半合成青霉素或第三代頭胞霉素，2種藥物方案為β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑加左氧氟沙星或阿奇霉素，無效則按藥敏調整藥物，及時處理基礎病及并發癥，合并呼吸衰竭時給予吸氧及無創正壓通氣^[1]。

結 果

住院8～24天，平均16天；好轉35例，死亡5例，均為重癥肺炎。死亡率12.5%。35例病人出院時復查胸片，完全或大部分吸收7例，無變化5例，部分吸收22例，隨訪1～3個月均完全吸收。

誤診、漏診：本組40例中，有15例入院時被誤診或漏診。誤、漏診疾病為COPD急性發作5例，哮喘3例，腦血管意外1例，心臟病、心衰3例，消化道疾病1例，肺癌2例，誤病率達37.5%。

討 論

老年性肺炎與青少年肺炎臨床表現有較大差異，本組資料顯示如下特點。

1.癥狀不典型，體征無特異性。老年性肺炎常無咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀，老年人咳嗽乏力，痰多為白色黏痰，易與上呼吸道感染、慢性支氣管炎相混淆。呼吸困難較常見，全身中毒癥狀多見，老年人由于反應遲鈍，常出現非特異的癥狀，如乏力、軟弱、精神狀態改變，常無發熱，甚至無呼吸道癥狀。典型非實變體征少見，病變部位以雙下肺多見。

2.起病隱匿。老年性肺炎起病常見以下兩種表現之一:①患者健康狀況逐漸惡化，食欲減退、厭食、倦怠、意識改變或體重減輕;②另一表現為基礎疾病的突然惡化或恢復緩慢。

3.老年性肺炎吸收緩慢，表現為遲緩吸收。可能與老年人免疫功能降低或特殊病原菌感染、細菌耐藥等有關；同時肺部病變吸收緩慢時一定要排除非感染性因素，如肺癌、肺栓塞、肺水腫等，隨診胸片可最終確診。

4.致病菌復雜化，G-菌比例升高，可合并真菌感染，可能與老年人合并癥多、抗生素的聯合應用、免疫功能低下有關。

5.誤診率高。與老年人癥狀不典型、有多種合并疾病、呼吸道癥狀不典型有關。

6.病情進展迅速，重癥肺炎多，病死率高。老年性肺炎死因多為系統并發癥，本組4例死于呼吸衰竭，1例死于感染性休克。

7.治療應多管齊下，合理選擇抗生素，盡早足量使用。本組資料提示，第三代頭孢菌素或半合成青霉素，β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，加喹諾酮類或大環內酯類，可作為老年性社區獲得性肺炎經驗選擇；同時積極治療基礎病及并發癥，支持治療宜早宜強，加強護理。

總之，老年性肺炎起病隱匿，臨床表現瞬息萬變，錯綜復雜，易演變為重癥，且致病菌復雜，耐藥性強，治療較困難，臨床醫師應注意鑒別，及時救治^[2]。

參考文獻

1 郭英.80歲以上老年人社區獲得性肺炎39例臨床分析.臨床肺科雜志，2004，9（5）：531

2 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：199-201