經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用研究

摘 要 目的：探討經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療早中期腰椎間盤(pán)突出癥的方法及影響治療效果的因素。方法：經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥12例，在C型臂機(jī)監(jiān)測(cè)下穿刺病變椎間盤(pán)，穿刺成功后，連接光纖（600μm）?？偰芰靠刂圃?00～800J/椎間隙。結(jié)果：椎間盤(pán)1次穿刺成功率100%，優(yōu)良率91.7%，無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù) 腰椎 椎間盤(pán)突出癥 激光

資料與方法

2004年7月～2006年7月腰椎間盤(pán)突出癥12例，男8例，女4例；年齡37～68歲，平均47.5歲；病史3~20年；其中，單側(cè)L4～5突出3例，膨出2例，單側(cè)L5～S1突出1例，膨出1例，有4例為L(zhǎng)4～5，L5～S1，2個(gè)椎間盤(pán)病變。以上患者都有較典型的腰腿痛癥狀，并經(jīng)CT證實(shí)。

經(jīng)皮激光髓核氣化減壓術(shù)適應(yīng)證：①有明確的腰腿痛病史，并以下肢痛為主；②神經(jīng)體征明確；③下肢直腿抬高受限，足趾背伸肌力下降；④脊柱側(cè)彎時(shí)，椎旁壓痛及放射痛，臀部壓痛，小腿或足部麻木或感覺(jué)減退等；⑤影像學(xué)顯示：椎間盤(pán)突出或膨出；⑥正規(guī)非手術(shù)治療6周以上無(wú)效；⑦排除其他導(dǎo)致腰腿痛的疾病。手術(shù)禁忌證：①已有開(kāi)放手術(shù)指針；②脊柱明顯骨性畸形；③穿刺途徑有感染灶；④高齡且有嚴(yán)重出血傾向者。

手術(shù)方法：采用日本生產(chǎn)的Nd:YAG激光(波長(zhǎng)1064nm)治療系統(tǒng)，患者健側(cè)臥位，腰下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，后正中線8～10cm為穿刺點(diǎn)，在C形臂X光機(jī)引導(dǎo)下，用骨圓針定位平行于間隙，局麻后用18G，15cm穿刺針穿刺，與冠狀面夾角40°，L5～S1間隙，與髖脊平面向下傾斜30°～45°（冠狀面45°～60°，與矢狀面成35°～45°），穿刺針達(dá)纖維環(huán)有阻力，進(jìn)入纖維環(huán)時(shí)有砂爍感，將穿刺針定位于前后位椎間隙中央，側(cè)位在間隙中后2/5交界出。

穿刺成功后，連接光纖（600μm）。調(diào)好釋能模式，根據(jù)不同患者功率調(diào)整在15～18W脈沖，持續(xù)與間隔各為1.0秒，總能量控制在1500～5000J，拔除穿刺針針芯，置入光纖用線標(biāo)記深度，使其露出針尖3～5mm。

汽化過(guò)程中針尾有輕煙冒出，并有焦糊臭，有的患者訴腰痛或腹痛，或出現(xiàn)腰腿放射痛，應(yīng)隨時(shí)觀察患者反應(yīng)。汽化200～500J，暫停數(shù)分鐘，負(fù)壓抽吸，調(diào)整針的深度，直到光纖前端與間盤(pán)組織接觸處有1.5cm落空感，患者癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)改善，可停止汽化。拔出激光導(dǎo)絲，注入曲安奈德20mg+2%利多卡因2.5ml，放出汽化產(chǎn)生的氣體，用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。

術(shù)后臥床1～2周，常規(guī)給予抗生素，預(yù)防感染，并給予甘露醇、地塞米松、抗炎藥物減輕燒傷反應(yīng)，2周后加強(qiáng)腰背肌鍛煉與直腿抬高訓(xùn)練，3～6周內(nèi)控制活動(dòng)量。

術(shù)后處理：術(shù)后給予口服抗生素預(yù)防感染，臥床3～5天，然后腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，功能鍛煉，避免劇烈活動(dòng)，特別是腰部劇烈活動(dòng)。

療效判斷（依據(jù)改良的Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)^[1]）：①優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；②良：偶有疼痛，能做輕工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需手術(shù)治療。

結(jié) 果

2年共開(kāi)展12例，按Macnad分級(jí)：治愈8例，占66.7%，明顯好轉(zhuǎn)2例，占16.7%，好轉(zhuǎn)1例，占8.3%，無(wú)效1例，占8.3%，總有效率占91.7%。本組無(wú)1例發(fā)生穿刺損傷，熱聚損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥，隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)的原理：激光熱量可使髓核汽化，形成空洞，使間盤(pán)內(nèi)壓力降低、突出的椎間盤(pán)組織回縮，從而減輕或解除神經(jīng)的受壓，緩解癥狀。這一解說(shuō)被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同^[1，2]。

而臨床觀察中發(fā)現(xiàn)并非所有突出的椎間盤(pán)組織都能回縮，但神經(jīng)根受壓癥狀得以改善或消失。

Kambin等^[3]對(duì)10例病人的腰椎間盤(pán)壓力進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)經(jīng)被激光汽化椎間盤(pán)減壓術(shù)后椎間盤(pán)的內(nèi)壓由術(shù)前的20.07 kPa降到術(shù)后2.58 kPa。齊強(qiáng)等^[4]的試驗(yàn)研究也證實(shí)髓核汽化后，能引起椎間盤(pán)內(nèi)壓力明顯減低。

當(dāng)椎間盤(pán)內(nèi)壓力減低后，具有彈性的纖維環(huán)向中心回縮，神經(jīng)根的壓迫得以緩解，從而達(dá)到減輕或回縮的目的。若椎間盤(pán)退變嚴(yán)重，纖維環(huán)失去彈性，不能回縮或回縮幅度小，均影響療效。

本組療效可和差的病人多與年齡大、椎間盤(pán)退變嚴(yán)重、纖維環(huán)失去彈性有關(guān)。所以，術(shù)前如何判斷纖維環(huán)彈性好壞，是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)激光汽化減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①1次穿刺到位，減少神經(jīng)、血管、腸管損傷的機(jī)會(huì)。②采用局麻操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、激光能量可控制、安全性大、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低，患者易于接受，保持了椎管的完整性或椎體的相對(duì)穩(wěn)定性。③降低創(chuàng)面細(xì)菌性椎間盤(pán)炎的發(fā)生率，有利于進(jìn)一步降低椎間盤(pán)壓力，避免過(guò)敏反應(yīng)和神經(jīng)根、脊髓的損害。

參考文獻(xiàn)

1 Macnab I.Negative disc exploration: An analysis of the cause of nerve-root involvement in sixty eight patients.J Bone Joint Surg (Am)，1971，53(5):891-903

2 Choy DSJ，Ascher PW，Saddekni S，et a1.Percutaneous laserdisc decompression: a new therapeutic modality.Spine，1992，17（8）：949-95

3 董生．經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)的進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊(cè)，1999，22(5)：270-272

4 齊強(qiáng)，黨耕町，蔡欽林，等．經(jīng)皮激光汽化椎間盤(pán)減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.中華外科雜志，1993，31(6)：407-410