創傷性膈肌破裂１２例診治體會

摘 要 目的：探討創作性膈肌破裂的臨床特點、發病情況及治療對策。方法：分析我院1990~2005年所收治的12例創傷性膈肌破裂的臨床表現及診斷療效。結果：本組12例創傷性膈肌破裂中手術治愈10例，死亡2例，死亡率16.67%。結論：創傷性膈肌破裂多為合并傷，早期易漏診，胸部X線片、上消化道造影、CT、核磁共振等有助于診斷，治療主要采用手術治療。

我院自1990年3月~2005年3月共收創傷性膈肌破裂12例，現將診治體會報告如下。

資料與方法

本組共12例，男10例，女2例，年齡6~65歲，刀刺傷2例，交通事故傷6例，高處摔傷2例，擠壓傷2例。體格檢查發現氣管移位6例，傷側肺叩診濁音7例。呼吸音減弱或消失10例，下胸部聞及腸鳴音3例，腹部壓痛6例，腹膜刺激征5例。胸部X線確診3例，提示診斷6例，上消化道造影確診6例。確診時間：入院時在急診室確診4例，住院24小時內確診2例，住院24小時~10天確診2例，手術探查發現膈肌破裂4例。10例為左側膈肌破裂，2例位于右側，12例均行手術治療。單純膈肌破裂2例，合并傷10例。

結 果

本組12例膈肌破裂中手術治愈10例，死亡2例，死亡率16.67%。

討 論

膈肌損傷部位：本組有10例為左右側膈肌破裂，2例為右側，因右側膈肌強度增加，肝臟保護，胚胎融合時左側膈肌薄弱，左側膈肌破裂所需壓力較右側低，右側診斷難度大等因素所致。刀刺傷左側較多，系多數致傷者習慣用右手有關。

臨床表現：創傷性膈肌破裂分為急性期、潛伏期、梗阻期，可引起循環和呼吸功能障礙，其嚴重程度隨疝入胸腔臟器多少，有無合并傷和膈肌并發癥包括絞窄、壞死、穿孔而不同。膈肌呼吸作用在仰臥位占潮氣量為2/3，膈肌功能喪失使肺功能降低25%~50%，創傷性膈肌破裂能引起肺壓縮和縱隔移位，并導致靜脈回流障礙。常見癥狀有創傷部位疼痛，胸悶，氣短和呼吸困難，臟器破裂出血或繼發感染可表現為失血性休克、感染性休克。常見體征有氣管移位、傷側呼吸音減弱甚至消失。傷側胸部叩診濁音，傷側下胸部聞及腸鳴音，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張和腸鳴音亢進或減弱。

診斷：休克、意識喪失或合并傷等原因使本病診斷困難，一部分患者早期漏診(本組12例，4例探查手術中發現膈肌損傷)，膈肌破裂診斷方法較多，常用胸部X線片和上消化道造影。尚有CT掃描和核磁共振成像等。一般胸部X線片確診率低，但上消化道造影診斷率較高，有的病人創傷時膈肌未完全破裂，但隨著呼吸運動、炎癥反應使膈肌損傷加重，所以疑有膈肌損傷時應反復胸部X線檢查。本組1例傷后當天和第3天胸部X線片正常。第6天X線片示膈面不清，第10天上消化道造影確診。我們體會：①警惕重度創傷，下胸部和上腹部銳器傷患者存在膈肌破裂的可能。②詳細體格檢查以發現陽性體征。③胸部X線片正常不能排除膈肌破裂，重復作胸部X線檢查可提高術前診斷率。盡快行上消化道造影。④懷疑膈肌破裂上述檢查不能確診，傷情穩定者可行CT、核磁共振檢查。⑤合并傷急診手術時應仔細探查膈肌。

治療：創傷性膈肌損傷不能自愈，發生膈疝可導致空腔臟器嵌頓、絞窄、壞死和穿孔，確診后應手術治療。根據本組治療經驗，我們體會；①合并胸腹腔臟器出血、疝入胸內胃腸道梗阻、穿孔和壞死者需急診手術，不能耐受手術者，應積極治療后手術。②按創傷部位或病因選擇切口。疑腹內臟器損傷時先剖腹探查，如有胸內臟器損傷則先經胸探查。疝入胸內臟器較多時，經胸還納困難或疑有腹內臟器損傷時可延長切口至腹部或另做腹部切口。右側膈肌損傷或損傷位于右后側，除外腹內臟器損傷，以后外側開胸手術為佳。③膈肌損傷多為放射狀或線狀。單純縫合即能很好愈合。發生膈疝1周后，常有臟器與膈肌邊緣粘連，應仔細分離粘連，必要時將膈肌裂口延長，便于分離粘連及還納腹內臟器。④對大出血者，警惕發生消耗性凝血病。⑤積極治療并發癥，保持呼吸道通暢，預防呼吸功能不全。