閉合復位加壓螺紋釘內固定治療新鮮股骨頸骨折６８例體會

摘 要 目的：探討新鮮股骨頸骨折，在X線透視下閉合復位，加壓螺紋釘內固定治療新鮮股骨頸骨折方法。堅強固定，促進愈合，減少并發癥。方法 總結分析在X光機 透視下閉合復位，加壓螺紋釘內固定治療新鮮股骨頸骨折的適應證、技術要點、優點及術前術后處理和并發癥的防治。結果 隨訪1～5年，優32 例，良31 例，差5例，優良率92.6%。結論 由于股骨頸骨折多見于老年人，骨質疏松及解剖特點，骨折后常有不愈合和股骨頭壞死發生，用閉合復位加壓螺紋釘內固定治療新鮮股骨頸骨折，有穩定性強、可早期功能鍛煉、愈合率高等優點，有明顯的療效。

關鍵詞 加壓螺紋釘 股骨頸骨折 閉合復位

股骨頸骨折多見于老年人，屬較難治療的損傷。我院自2000年1月~2005年12月共收治68例新鮮股骨頸骨折患者，均采用閉合手法復位加壓螺紋釘內固定的治療方法，取得了較滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

全組共68例，男46例，女22例；年齡16~80歲，平均64歲；其中左側30例，右側38例；48例為滑倒及摔傷，20例為車禍。股骨頸骨折頭下型12例，經頸型32例 ，基底型24例。CardenⅠ型20例，Ⅱ型30例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型4例。病人接受手術時間為傷后2~7天，平均4天。

手術方法：入院后給予脛骨結節或皮膚牽引1~5天，檢查無手術禁忌證再手術。本組病人均在硬膜外麻醉及心電監護下進行。患者仰臥位于骨科牽引床上，髖關節牽引手法復位(Ⅰ型不必復位)骨折斷端，在C型臂X光機透視下多方位觀察，骨折端解剖或接近解剖復位后符合Garden指數，傷肢外展15°、內旋20°呈持續固定位。取股外側大粗隆下縱切口3~5cm，用電鉆通過股骨頸鉆入第1根直徑2.0mm導針，針尖至股骨頭軟骨下0.5~1cm為止，保持前傾角15°，頸干角135°左右，于第1根引導針前下、后下1.5cm處平行第1根引導針，貼近股骨距鉆入第2、3根導針。3枚針呈等腰三角形分布。選擇直徑為4.5~5.5mm、長度適宜的加壓螺紋釘，套在導針上，擰入股骨頸內，拔出導針術畢。

術后處理：術后使用抗菌素1周，常規患肢皮牽引或骨牽引3~4周，穿橫板鞋外展20~25°中立位，3個月內不側臥、不盤腿、不負重，并指導患者早期在床上進行適宜的功能鍛煉，通過髖關節周圍肌肉運動產生動力加壓作用。2個月左右扶雙拐下地免負重行走，到3個月左右拍片證實骨折愈合后可棄拐逐漸負重行走。臥床期間特別注意防止發生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、深部靜脈血栓等并發癥。本組病例未發生1例此類并發癥。

結 果

本組隨訪時間1~5年，骨折愈合時間為3~7個月，平均愈合時間為5個月。 療效評定參照沈峽等^[1]評定標準進行評定。治療結果：①優：6個月內骨折線消失，10個月髖關節活動基本正常，恢復工作，共32例(47.1%)；②良：6~10個月X線片顯示骨折線消失，1年內髖關節活動基本正常，稍疼，恢復工作，共31例，(45.5%)；③差：可扶單拐行走，跛行，關節活動受限，生活自立，共5例(骨不連2例，行人工股骨頭置換。股骨頭缺血壞死3例，均行全髖關節置換(7.4%)。優良率(92.6%)。

討 論

股骨頸骨折的治療對現代骨科醫生仍是一大難題，基于老年人骨質疏松及血液供應其特殊性，易發生骨折不愈合(15%左右)和股骨頭缺血壞死(20%~30%)兩大難題^[2]，治療方法有不少分歧，但多釘(針)治療股骨頸骨折的優點已被廣泛認可。本組用閉合復位加壓螺紋釘內固定治療新鮮股骨頸骨折，由于骨折端獲得加壓及堅強固定，對患者創傷小，骨折愈合率提高，明顯減少了并發癥。

術前準備:股骨頸骨折多見于老年人，仔細、充分的術前準備，是老年患者手術安全有效的保障。由于人口老齡化，病人逐年上升，老年人常伴有重要器管的疾病，使臨床處理更加困難。術前應做詳細的全身檢查及必要的輔助檢查，尤其是有高血壓、心臟病、糖尿病等疾患應請內科醫師協助圍手術期的治療。本組全部病人術前行脛骨結節或皮牽引，以緩解肌肉的攣縮緊張，減輕疼痛，有利于復位。注意不要過牽或過度內旋患肢，避免損傷關節囊內殘存的血管，造成骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。同時拍骨盆正位片，比較及明確骨折的類型和移位程度 。

手術時機：股骨頸骨折病人手術治療宜早不宜晚，早期手法閉合復位內固定，可減少出血、滲出，縮短骨斷端骨細胞的缺血壞死，盡早清除氧自由基，并使成骨、誘骨因子盡快發揮作用，臨床愈合明顯加快。本組除3例差的患者在7d后手術治療，其余在2~5天內完成，最遲未超過1周。因早期手術可盡快改善和建立血液循環，從而促進骨折的愈合和防止股骨頭無菌性壞死的發生。

手術適應證：應根據年齡、身體狀況、骨折類型及移位程度綜合考慮。通過長期的臨床觀查，年齡本身并非手術禁忌怔，手術效果不好除與年齡有關外，與其他伴隨疾病的關系更大^[3]。對股骨頭、頸粉碎型骨折、CardenⅣ的高齡患者可給予假體置換。這類患者復位及打釘都有困難，從而影響手術療效，因為此方法在于沒有解決好改善骨折斷端和股骨頭的血液供應^[4]。其余類型的患者都可考慮Ⅰ期閉合復位加壓螺紋釘內固定。在術中要求解剖復位，而骨折的解剖復位是股骨頸骨折治療的關鍵因素，直接影響骨折愈合及股股骨頭缺血壞死的發生^[5]。本組出現3例股骨頭無菌性壞死，2例為骨不連，均為頭下型、CardenⅣ。

本法優點： ①適應證范圍廣，操作簡單，先打入導針，方向及深度也容易掌握，手術全過程創傷小，時間較短，絕大多數患者都能耐受。②對骨股頭、頸的血循環破壞小，骨折愈合快，在防股骨頭缺血壞死方面有一定的作用。③3枚加壓螺紋釘與骨組織構成共同一體的框架構型，形成堅強內固定，符合生物力學原理，有較高的抗剪、抗彎、抗扭轉力，獲得股骨頸對頭的穩定的骨性支持及維持頸對頭的營養作用，防止股骨頭的移位，維持骨折三維穩定性。若不適當的位置會使釘子剪斷股骨頸的骨小梁，造成股骨頭的內收和后倒^[4]。④可早期功能鍛練，減少臥床時間，防止和減少并發癥的發生，有利于病人早日康復。

綜上所述，早期閉合復位加壓螺紋釘內固定，治療新鮮股骨頸骨折是目前主要提倡的治療方法，優點很多，適合在基層醫院開展。

參考文獻

1 王洪海，凌長華.經皮多枚螺紋釘固定治療股骨頸骨折36例.中醫藥臨床雜志，2004，16(3)：274

2 胥少汀 ，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1999.658

3 S.Terry Canale，盧世璧，王繼芳，譯.坎貝爾骨科手術學，第10版.濟南：山東科學技術出版社，2005.322

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