嬰幼兒三度營養不良８０例臨床分析

關鍵詞 指導喂養 4：3：2液

支持療法

資料與方法

1996～2006年三度營養不良80例，均符合《實用兒科學》三度營養不良的診斷標準，其中男43例(53.75%)，女37例(46.25%)，農村60例(75.00%)，城市20例(25.00%)。1～6個月12例(15%)，7個月～1歲24例(30%)，1～3歲44例(55%)。

喂養因素+先天因素：單純人工喂養50例(62.5%)，單純母乳喂養20例(25%)，混合喂養10例(12.5%)，先心病3例(3.75%)，先天唇腭裂2例(2.5%)，先天巨結腸1例(1.25%)，多胎31例(37.5%)，早產8例(10%)。

喂養因素+感染因素：混合感染31例(38.75%)，肺部感染15例(18.75%)，腸道感染18例(22.50%)，結核3例(3.75%)，敗血癥1例(1.25%)，麻疹1例(1.25%)，中耳炎1例(1.25%)，百日咳1例(1.25%)。注：混合感染指同一患兒2個以上的系統感染。

合并癥：維生素A缺乏夜盲癥20例(25%)，維生素D缺乏佝僂病21例(26.25%)，營養性貧血26例(57.50%)，尿路感染10例(12.50%)。注：尿路感染以尿3次鏡下WBC＞+/HP或尿培養細菌＞10萬個/mm³。

實驗室檢查：血鉀檢查34例，低于正常值21例(61.76%)；血鈉檢查34例，低于正常值18例(52.94%)；血氯檢查34例，低于正常值2例(5.88%)；二氧化碳結合力檢查17例，低于正常值13例(76.47%)；總蛋白檢查16例，低于正常值13例(81.25%)；血鈣檢查13例，低于正常值11例(84.61%)。

腹瀉者80例均作常規鏡檢，異常12例(15.00%)；糞培養12例，僅2例培養出宋氏痢疾桿菌和鼠傷寒桿菌；尿常規檢查80例，異常12例(13.75%)；小便培養11例，4例為大腸桿菌，菌落計數＞10萬個/mm³。

胸片：攝胸片40例，32例報告為單側或雙側肺浸潤改變，其中2例為原發綜合征，1例粟粒性肺結核改變。

病因治療：本組75%病人來自農村，單純人工喂養兒90%吃浸泡米制作的糖漿為主，城市患者單用奶粉者多數不知道奶粉的重量比和容量比。單純母乳喂養患兒中，70%均是不按年齡添加輔食。針對以上情況，進行喂養指導。

對合并感染者，根據病情選用1～2種抗生素。

液體療法：本組60例在住院第1周都選用4：3：2液作為維持液，40～60mg/(kg·日)，第2周根據血電解質情況再調整液體張力。6例病兒入院當日給1/4～1/5張液，數小時后查血鉀降低2.1～2.6MEQ/L，血鈉114～124mmol/L，死亡4例；糾正酸中毒選用5%碳酸氫氧化鈉效果好；入院7小時有尿者多數按200～250mg/(kg·日)，分靜脈及口渠道補入。

支持療法：全部病人均采用多次少量輸同型鮮血5～10mg/(kg·日)，每周2次，水解蛋白50～100mg/(kg·日)，復方氨基酸10～15mg/(kg·日)，多種維生素及各種消化酶。

夜盲癥：20例中10例在用維生素AD同時用母血1～2滴點眼，2～4次/日，其眼部癥狀改善優于單用維生素AD組，使視物清楚提早平均為3.5天。

討 論

嚴格執行計劃生育，提高農村青年夫婦喂養知識，大力宣傳母乳喂養的優點十分必要，同時應改善農村衛生條件經濟狀況。

液體療法：①糾酸：幾乎所有患兒多因合并感染住院，在入院當時均有不同程度的代謝性酸中毒，糾酸最好選用5%碳酸氫氧化鈉，因11.2%乳酸納須在有氧條件下經肝氧化，代謝轉化為碳酸根離子方能糾酸，且作用慢，重度營養不良患兒多數肝臟脂肪浸潤變性，對藥物代謝轉化功能低下，難達預期目的，本組4例在入院當日等用11.2%乳酸鈉使臨床酸中毒癥狀加重。②常用液體：全部患兒在住院后均采用4：3：2液作為常用液體，因營養不良患兒組織鈉丟失比水分多，整個液體均呈低滲性，并且輸液量均掌握一般量的2/3，合并肺炎時液體量更偏少，以防心衰，輸液速度為6～8滴/分。③補鉀：入院前7小時有尿者均應常規按200～250mg/(kg·日)，分別從靜脈及口渠道補入，因糾酸后鉀細胞內移，補鉀劑量不足或過遲，使低鉀癥加重甚至于死亡。本文2例因腹瀉誤以為中毒性腸麻痹，應用酚妥拉明病情加重死亡。

支持療法：①氨基酸應用：本組用氨基酸20例，12例在糾酸后2～4天應用無明顯不良反應，8例在入院當日未糾酸或糾酸同時使用，其中6例出現深大呼吸、唇櫻紅等酸中毒表現，其中1例頻繁抽搐，考慮低鈣，而總鈣為12mg，6例死亡。除部分病例本身病情危重外，是否與氨基酸應用不當有關值得探討。因為我們應用的氨基酸為國產仿制的復方氨基酸注射液，含賴氨酸、組氨酸和精氨酸等，多以鹽酸形式存在，常帶入過多氯離子，使酸中毒更進一步加重。氨基酸進入體內合成蛋白質過程中需消耗鉀離子，進一步加重低血鉀癥，且經脫氨基作用所產生的氨需經肝臟合成尿素由腎泌出，重癥營養不良患兒，肝臟脂肪樣變，使其解毒能力低下，臨床出現高氨血癥可能性大^[1]。前述患兒頻繁抽搐是否高氨血癥致神所致神志不清^[1]、震顫等神經癥狀，有待探討。②輸血療法：本組90%以上的存活病人均采用輸血，臨床癥狀均趨于好轉。其機理可能為紅細胞與細菌、病毒等微生物發生免疫粘附后，不僅可能通過氧化酶對病原產生直接殺傷作用，而且還可促進吞噬細胞對它們的吞噬作用，與Sigcl等提出的“紅細胞免疫系統”病概念相符^[1]。

用新鮮母血滴眼治維生素A缺乏眼疾，效果好，方法簡單、安全、方便，值得基層醫院應用。

死亡原因：本組死亡14例，除部分病人因病情危重未及時入院而延誤搶救機會外，均與下列因素有關。入院后：①過度地估計脫水程度；②使用低張液體；③糾酸不及時；④補鉀過遲，劑量不足；⑤輸液速度過快；⑥不合時宜使用復方氨基酸。

參考文獻

1 廖名尤，等.臨床藥物問答.成都軍區后勤部，497.

2 譚文國.靜點氨基酸溶液引起腦癥狀.中華兒科雜志，1992，3：187.

3 孫素珍，等.重癥肺病全身衰竭治療.全國第二屆兒科呼吸道疾病學術會專輯，1991，5：45.