胸壁結(jié)核外科治療體會

摘 要 目的：總結(jié)胸壁結(jié)核的診斷及治療方法，提高胸壁結(jié)核的治愈率。方法：對1998～2005年198例胸壁結(jié)核患者規(guī)則化療2周以上，施行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個月。結(jié)果：2例行成瘺道，經(jīng)2次手術(shù)治愈；5例復發(fā)，均經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論：術(shù)前、術(shù)后規(guī)則抗結(jié)核治療，徹底清除病灶，充分引流，加壓包扎，是外科治療胸壁結(jié)核的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 胸壁結(jié)核 外科治療

資料與方法

1998～2005年手術(shù)治療胸壁結(jié)核198例，男101例，女97例，年齡6～78歲，其中11～20歲112例(占56.5%)，21～30歲74例(占37.4%)，兩組計176例，占總數(shù)93.9%。合并肺結(jié)核者42例，占21.2%。

癥狀與體征：有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀者79例(占39.9%)，無癥狀者119例(占60.1%)。有胸壁膿腫者176例(占88.9 %)，有胸壁瘺孔者22例(占11.1%)。位于上胸壁者150例，位于下胸壁者48例，位于脊柱旁者19例。依據(jù)胸壁膿腫穿刺確診者124例，依據(jù)病史及胸部X線、B超檢查確診者70例，依據(jù)局部瘺孔久治不愈確診者22例，行病理檢查者63例，均與臨床診斷相符。

麻醉：一般采用全麻，少數(shù)病例采用局麻加強化。

原發(fā)病與手術(shù)方式：原發(fā)胸壁軟組織結(jié)核病改變154例(77.8%)、肋骨結(jié)核14例、胸骨結(jié)核8例、胸壁結(jié)核內(nèi)穿膿胸同時外穿胸壁瘺12例、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核5例、氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核外穿4例、胸壁結(jié)核外穿引起乳腺結(jié)核1例，原發(fā)脊柱橫突者2例。本組行單純胸壁軟組織結(jié)核病灶清除術(shù)45例(22.7%)，肋骨切除加肌肉瓣填塞131例(66.2%)，局部胸廓成形術(shù)6例，胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)加胸膜剝脫6例，鎖骨切除3例，胸膜外病灶清除4例，壁層胸膜切除3例。

術(shù)后病理：均為結(jié)核。

治療與預后：本組患者均在術(shù)前2周～1個月行抗癆治療，應(yīng)用方案為3SHRZ/6～9HRZ，住院規(guī)則強化治療1個月，出院后督導堅持6～11個月治療，總療程9～12個月。198例中1次手術(shù)成功191例(占96.5%)。復發(fā)5例。術(shù)后并發(fā)癥9例，其中切口皮緣壓迫壞死2例，創(chuàng)腔積液4例，切口感染2例，以上經(jīng)局部換藥均Ⅰ期愈合，胸膜破裂合并液氣胸1例，經(jīng)胸穿后治愈。其中5例6個月內(nèi)復發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。無1例復發(fā)。

討 論

胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)感染，最常見原發(fā)病變?yōu)榉谓Y(jié)核、胸膜結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)核，胸壁病變并非與原發(fā)病變成正比。結(jié)核由肺或胸膜侵入胸壁主要有三種途徑：①淋巴途徑：結(jié)核菌經(jīng)肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)過淋巴管侵入胸壁組織，為最常見的感染途徑，早期局限于胸壁肋間淋巴結(jié)，以及周圍軟組織，隨著病變發(fā)展，病菌穿破淋巴結(jié)侵入胸壁組織，肋骨、胸骨、肋軟骨有可能先后受到損害；②直接播散：肺或胸壁的結(jié)核病灶穿破胸膜后直接侵入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織、骨及軟骨等受損害，此種病變常和肺、胸膜原發(fā)結(jié)核病灶相互串聯(lián)；③血行擴散：結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨及胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎，病變進展時可能穿破骨質(zhì)及骨膜侵入胸壁軟組織。

術(shù)前診斷與鑒別診斷：根據(jù)病史、體征、癥狀可做出初步診斷，再結(jié)合X線和B超及胸壁竇道造影顯示病變范圍，膿腫穿刺或從竇道內(nèi)采取肉芽組織作病理切片檢查，一般都能做出明確診斷。但是部分范圍較大下胸壁的胸壁結(jié)核應(yīng)與膿胸外穿鑒別，病人一般沒有胸膜炎病史，胸部CT顯示病灶位于胸膜外，胸膜有完整的連續(xù)性。位于脊柱旁的病灶應(yīng)與胸椎結(jié)核鑒別，后者一般有椎間隙變窄、椎體破壞等。本組198例采用不同的手段，均得到明確診斷。

術(shù)前化療：胸壁結(jié)核的特點是多數(shù)病人早期無臨床癥狀，胸壁出現(xiàn)腫脹或疼痛，說明已發(fā)生組織浸潤、壞死、膿腫形成。此時依靠單純藥物治療，治愈的可能性很小。本組88.9%病例已有膿腫形成，但術(shù)前用化療藥可殺滅部分結(jié)核菌，有助提高手術(shù)成功率。本組術(shù)前均行2周～1個月化療。

術(shù)前準備：①常規(guī)檢查、術(shù)前檢查心電圖、胸片、肺功能、肝腎功能等，無手術(shù)禁忌。②特殊檢查：因胸壁結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，所以一定要查痰抗酸桿菌，以確定肺結(jié)核是否處于活動期。

手術(shù)時機：胸壁結(jié)核原發(fā)灶穩(wěn)定，全身一般情況改善，是采用外科治療的基本條件，同時要有充分的抗結(jié)核治療。本組5例患者6個月內(nèi)復發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。本組復發(fā)病例中有2例因局部膿腫感染較重，表皮、皮下、肌層炎癥未控制，術(shù)后滲出明顯，致術(shù)后創(chuàng)口不愈合，形成瘺道。因此，選擇適當?shù)氖中g(shù)時機是取得手術(shù)治愈的先決條件。

術(shù)式：結(jié)核病灶不規(guī)則，決定了結(jié)核病灶清除術(shù)為不定型手術(shù)。現(xiàn)就有關(guān)問題討論如下：①切口設(shè)計原則：a.便于將原發(fā)和播散結(jié)核病灶同時清除；b.切口應(yīng)在膿腫上部，由于胸壁膿腫多為上方的原發(fā)病流注而成，而且膿腫中央壓力大，皮下組織受侵最嚴重，在此處作切口創(chuàng)口不易愈合。c.胸壁瘺道用梭形切口切除瘢痕。d.充分暴露膿腔，以利清創(chuàng)、探查。②肌瓣的使用：術(shù)中應(yīng)嚴格保護健康肌肉組織，防止破壞血運及結(jié)核膿汁污染，所用肌瓣應(yīng)取自肌肉比較寬大、肌束長、肌腱少、血運豐富、易成活肌瓣。本組所用的肌瓣多取自前胸壁的胸大肌、胸小肌，側(cè)胸壁的前鋸肌、腹外斜肌，后胸壁的背闊肌、斜方肌。我們多將大塊肌肉分成2～3瓣(帶蒂，保持完好的血運)，充分填塞創(chuàng)腔，底部腸線縫合固定。不易造成創(chuàng)腔積液和小瘺道形成。③胸壁結(jié)核病灶清除與肋骨切除范圍的關(guān)系：我們主張對遮蓋在瘺道上面的肋骨(不論有無炎癥性改變)均應(yīng)切除。切除肋骨多少、長短，決定于肋骨骨膜本身破壞的多少和原發(fā)疾病、瘺道走行范圍等。應(yīng)徹底清除受侵犯的肌肉和軟組織及瘺道壁，使膿腫壁徹底塌陷。肋軟骨結(jié)核病灶清除時，應(yīng)嚴加保護健康骨膜，以便包埋軟骨殘端。術(shù)后常規(guī)放引流條，并用胸帶及三裂繃帶加壓包扎。

術(shù)后管理：術(shù)后應(yīng)嚴密觀察引流是否充分、有效。及時更換敷料，創(chuàng)口無菌紗布棉墊、張力和加壓包扎應(yīng)經(jīng)常予以調(diào)整，避免創(chuàng)口皮緣壓迫壞死。引流拔除后以棉紗墊加壓包扎，要隨時調(diào)整壓迫強度，一般壓迫2～3周，術(shù)后應(yīng)繼用抗癆藥6～11個月。