產后出血的預防及護理

看

一般身材矮小者常易出現骨盆狹窄。如有跛足，下肢畸形，脊柱彎曲或后凸等，則應考慮骨盆有畸形。腹部過大，宮底過高，應想到胎兒過大、羊水過多或多胎；腹部過小，宮底過低，應想到胎兒發育小。產婦出現懸垂腹應考慮骨盆狹窄。除看腹部形狀外，還應看腹壁有無手術瘢痕，腹壁是否水腫，有新舊妊娠紋，膀胱是否充盈。面色蒼白水腫，表情淡漠，要考慮貧血，妊娠高血壓，妊娠腎病。見紅一般應想到臨產先兆的可能，因宮頸口擴張，使其內口附近的胎膜與宮壁分離，毛細血管破裂而有少許出血和宮頸黏液在分娩前1～2天內經陰道排出。如流血量超過月經量，應考慮是妊娠晚期出血，要積極處理。陰道流水如混有胎糞或羊水混濁，是胎兒窘迫現象，應立即處理。

問

年齡、胎產次、生產史、月經史、手術史、有無難產史，有難產史應問清是哪種手術，有產后出血史應了解是什么原因，有無其他特殊病史。產婦分娩前2～3周有無輕微腰痛，有無較頻的不規律宮縮。是否破膜，何時破膜，破膜后宮縮情況(一般破膜多在宮口頸開全時，這時估計產程有參考價值)。陰道有無流血情況，流血的時間、量、顏色，流血與宮縮的關系等。

聽

血壓一般不超過130/90mmHg，若超過基礎血壓30/15mmHg的標準，應考慮妊娠高血壓的可能，待產時應做好準備。聽胎心音，待產婦應每班聽2次，產程開始后每1～2小時在宮縮間歇時聽1次，必要時30分鐘聽1次，每次必須聽1分鐘，同時了解正常情況下胎心音的變化。

查

進行妊娠四步手法檢查及骨盆的外測量后，再行以下做法。查腹肌緊張度，有無腹肌分離，羊水多少，子宮平滑肌敏感程度。注意宮縮的節律性，臨產后的宮縮是子宮不自主的節律的陣發性收縮，每次由弱到強維持一定時間后又逐漸減弱以至消失；陣縮之間有一定間歇、間歇期子宮肌肉完全放松。同時應注意子宮收縮是由于宮角兩側起搏點發生節律性收縮，先向子宮底部集中再向下擴展，作以上檢查必須用手放在腹部才能測出。如在檢查中發現產婦自覺宮縮，很強結束時仍不完全放松，持續腹痛，煩躁不安，精疲力竭，宮口不擴張，先露不降，應積極采取措施，予以重視。產程開始后根據宮縮強弱及頻率進行肛查，了解宮頸管及宮頸厚薄、軟硬，宮頸口擴張程度，胎兒先露及其高低，骨盆情況。觀察宮頸擴張情況，宮頸軟硬及厚薄，查先露，查是否破膜、胎先露；查尾骨尖端活動度，有無畸形，查骶尾關節活動度，有無畸形，查骶尾關節活動度及坐骨棘是否突出。

正確處理產程

第一產程應認真細致觀察宮口擴張及先露下降情況，發現異常情況盡早處理。第二產程胎兒娩出過程，極易造成軟產道裂傷，要求醫務工作者要有過硬的接產技術，娩出胎頭、胎肩、胎體動作要慢。會陰切開術掌握時機，估計1～2次宮縮，胎頭可娩出時切開，遇到活動性出血應及時結扎止血。陰道助產時，動作應輕柔，避免損傷陰道壁及宮頸。正確處理第三產程對預防產后出血有重要意義。應避免在胎盤無剝離征象時粗暴牽拉臍帶，按揉子宮，胎盤娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整，必要時用大號刮匙探查宮腔，對陰道助產者應常規檢查軟產道有無損傷，對有產后出血危險者，可以胎兒前肩娩出后肌注催產素10U或麥角新堿0.2mg。產后2小時嚴密觀察出血量，若半小時后宮縮不佳，可給催產素10～20U加5％葡萄糖200ml靜滴，按摩乳房等，維持子宮強力收縮，促進子宮血竇關閉。

查找出血原因

由于產婦精神過度緊張、分娩過程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑、頭先露異常、產婦子宮肌纖維發育不良或合并子宮肌瘤、妊高征等，使產程過長，產婦疲倦，致胎盤剝離后子宮收縮無力而出血不止，產后宮縮乏力使子宮不能正常縮復，從而不能關閉胎盤附著部位的子宮壁血竇而致過多出血，為產后出血的主要原因之一。

會陰黏膜下及深層組織血運豐富，在分娩過程中，若胎兒過大，產力好，產程進展過快，或娩出胎頭時未保護好會陰，或未作會陰切開以及切口過小等，均可引起會陰嚴重裂傷，子宮頸口未開全時，宮縮過強或不適當加用腹壓或施行產鉗、臀牽引等助產手術，可造成較大的宮頸裂傷而出血不止。

胎兒娩出后20分鐘胎盤胎膜尚未排出者稱為胎盤滯留，是產后出血的又一主要原因。

多次實行人工流產術后致宮內膜炎癥或損傷，蛻膜發育不良致胎盤粘連及植入性胎盤或第三產程處理不當，過早用力擠壓子宮或牽拉臍帶致胎盤剝離不全，胎盤胎膜殘留，使用麥角新堿或催產素后引起子宮內口痙攣性收縮致胎盤嵌頓等，均可影響子宮收縮而出血不止。

如患者患有血小板減少癥、白血病及再生障礙性貧血，以及重癥肝炎、妊高征等均可影響凝血狀態，致出血、凝血時間延長，引起產后出血且不易止血。

產后出血的處理

對有血液病不宜妊娠者，在妊娠早期實行人工流產，未妊娠者實行有效的避孕措施。

對妊娠合并肝炎、妊高征等，嚴密觀察凝血功能變化，當有血小板下降或凝血因子減少時，宜及早補充，對重癥肝炎孕婦，在短期內保胎治療及糾正凝血功能后，及時行剖宮產手術，積極做好輸血及止血準備。

對產后宮縮乏力者應迅速有效地按摩子宮致子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態。在按摩的同時可肌注或靜注催產素10U，無心臟病者，予以肌注或靜注麥角新堿0.2mg，然后將催產素10U加入5％葡萄糖500ml內靜滴，以保持子宮良好收縮狀態。若以上措施不能奏效時，用紗布條填塞子宮或結扎子宮動脈上行支或髂內動脈。若仍無效時，可考慮子宮切除術，以免造成生命危險。

在胎兒娩出后，盡快全面細致檢查裂傷部位及深度，特別注意裂傷有無延及陰道穹窿及子宮下段，從裂傷最深部間斷縫合。對胎盤粘連者可經陰道繞手剝離胎盤，若手感分不清附著界線時，切忌以手指用力分離胎盤，可能是植入性胎盤，應實行子宮切除術。部分胎盤胎膜殘留者，可用大號刮匙刮取；胎盤嵌頓者，可用阿托品或利多卡因宮頸注射松解子宮痙攣部位后取出胎盤。積極抗休克，預防感染。

在積極控制好出血的同時， 選擇好靜脈通路，保持輸血輸液通暢。必要時靜脈切開。

產后出血易發生失血性休克，但在短時間內補足失血量是可以恢復的。如果輸血不及時或速度緩慢，使組織缺氧時間過久，休克進一步加重。補充的量、速度以及液體的選擇，需要根據病人具體情況而定。大量輸血時，應預防酸中毒及高鉀血癥的發生。

當出血危及病人生命時，子宮切除是最快、最安全的措施。

產后出血患者，因失血量多及過多的陰道、宮腔內操作，感染機會較大，應根據具體情況防治感染，及時糾正貧血。