老年急性下壁心肌梗死的臨床分析

急性下壁心肌梗死占全部心肌梗死的40%～50%^[1]，而老年急性下壁心肌梗死常常由于癥狀不典型，容易被漏診、誤診。筆者就我院1991年9月～2006年7月收住院和本人在進修期間收治的急性下壁心肌梗死65例患者，探討老年急性下壁心肌梗死的臨床特點。

資料與方法

一般資料：65例急性下壁心肌梗死的患者均符合WHO關于急性心肌梗死診斷標準。老年組42例，男22例，女20例，男︰女=1.1︰1；年齡60～83歲，平均69.5歲。對照組23例，男15例，女8例，男︰女=1.88︰1；年齡42～59歲，平均48.5歲。

臨床癥狀：胸痛，老年組8例，占19%，對照組14例，占60.9%；無痛性，老年組18例，占42.86%，對照組2例，占8.7%；腹痛，老年組5例，占11.9%，對照組2例，占8.7%；腹瀉，老年組2例，占4.67%，對照組0例；心源性休克，老年組3例，占7.15%，對照組0例；惡心嘔吐，老年組4例，占9.5%，對照組4例，占17.4%；頭暈、黑朦，老年組2例，占4.67%，對照組0例。

合并心律失常：交替性出現(xiàn)房室傳導阻滯（Ⅲ°→Ⅱ°→Ⅰ°），老年組13例，占30.95%，對照組0例；Ⅰ°AVB，老年組7例，占16.7%，對照組4例，占17.4%；心房纖顫，老年組4例，占9.5%，對照組0例；竇性心動過緩，老年組10例，占23.8%，對照組3例，占13%；房性期前收縮，老年組3例，占7.14%，對照組0例；節(jié)性心律失常，老年組2例，占4.75%，對照組0例。以上心律失常，除竇性心動過緩和心房纖顫外，其余均在出院時心律失常消失。

合并其他疾病：老年組，伴有高血壓8例，糖尿病7例，高脂血癥10例，慢性支氣管炎、肺心病5例，腦梗死3例。對照組，伴高血壓6例，高脂血癥4例，糖尿病2例，腦囊腫1例。

轉(zhuǎn)歸：本組病例無1例死亡。

討 論

心肌梗死是指由于絕對性冠狀動脈功能不全，伴有冠狀動脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導致的較大范圍的心肌壞死。絕大多數(shù)的心肌梗死局限于左心室一定范圍，并大多累及心壁各層，少數(shù)病例僅累及心肌的心內(nèi)膜下層。

老年人急性心肌梗死的部位以下壁多見，據(jù)文獻報道占老年人急性心肌梗死的30%^[2]。本組老年急性下壁心肌梗死占70%。而下壁心肌梗死常常出現(xiàn)房室傳導阻滯，其原因：①由于我國70%～75%屬于右冠狀優(yōu)勢型，即左心室隔面主要由右冠狀動脈支配，絕大多數(shù)人的下壁供血來自右冠狀動脈，而９０％的人房室結(jié)和希氏束近端血液供應來自右冠狀動脈后降支，故下壁心肌梗死易累及房室結(jié)和希氏束近端而導致房室傳導阻滯；②另外，下壁心肌梗死者因為常累及后壁引起B(yǎng)enzold-Jarisch反射，導致過亢的迷走反射，導致緩慢性心律失常。老年人隨著年齡增長，動脈硬化程度加重，發(fā)生下壁心肌梗死時更易出現(xiàn)房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。老年組30例（房室傳導阻滯20例，竇性心動過緩10例），占71.4%，而對照組7例（Ⅰ°AVB4例，竇性心動過緩3例），占30.4%，說明老年人急性下壁心肌梗死更容易發(fā)生房室傳導阻滯。但下壁心肌梗死合并房室傳導阻滯多為一過性的，預后良好。本組無1例死亡，并且患者出院時房室傳導阻滯均消失。

老年人急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死，常常首發(fā)癥狀不典型，常伴有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，其原因是：①因為迷走神經(jīng)纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，急性心肌梗死的心肌代謝產(chǎn)物刺激迷走神經(jīng)末梢，釋放過量的乙酰膽堿而導致腸道血流量減少，引起腸壁血管痙攣，發(fā)生腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等；②心肌梗死在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上繼發(fā)了血栓形成，而使腸系膜動脈供血不足而致消化道癥狀。因此老年人出現(xiàn)不明原因腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，應常規(guī)做心電圖檢查以免誤診。同時老年人無痛性下壁心肌梗死較多見，本組無痛性梗死老年患者18例，占42.86%，而對照組0例。

老年人無痛性梗死的原因：①可能是因為心肌纖維性變，局部神經(jīng)末梢直接破壞；②同時老年人多因腦動脈硬化嚴重，腦組織長期慢性缺血、缺氧而對疼痛反應性減低及心肌梗死時心搏出量減少，使腦供血不足更加嚴重，致使感覺遲鈍^[3]。③老年人常多病共存，合并糖尿病時，心臟植物神經(jīng)功能損害，尤其是交感神經(jīng)纖維的病變，使痛覺沖動傳入受阻而致無痛^[4]；④心肌梗死時并發(fā)癥嚴重，尤其并發(fā)休克、心律失常、心衰時，其疼痛被并發(fā)癥的嚴重癥狀所掩蓋，造成無痛的假象。

老年人下壁心肌梗死合并癥較對照組多見，如心源性休克。老年組3例，對照組0例。這與患者的梗死面積及緩慢性心律失常有關。3例均合并有后壁心肌梗死及Ⅲ°AVB，其原因：①梗死面積擴大，使心排血量急劇下降；②下壁心肌梗死時因右冠狀動脈呈低灌注，迷走神經(jīng)傳入受體受到刺激而引起緩慢性心律失常，造成每搏量減少^[5]。

老年急性下壁心肌梗死的治療，以改善心肌供血、保護缺血心肌、減少或縮小梗死面積、挽救瀕死的心肌為原則。爭分奪秒的溶栓是治療的關鍵。年齡大于70歲，若無溶栓禁忌證，亦要不失時機地溶栓治療。若出現(xiàn)高度房室傳導阻滯伴有血流動力學障礙者，可安裝臨時起搏器，待傳導阻滯消失后撤除。

參考文獻

1 高友山，錢學賢，馬大波.急性下壁心肌梗死并心力衰竭的臨床特點及預后.臨床心血管雜志，2001，2（17）：75

2 楊琦.老年人急性心肌梗死的臨床特點.臨床薈萃，2002，17（7）：394

3 桂蕊，王春霞，宋紹林，等.無癥狀性心肌梗死.臨床薈萃，2000，15（1）：45

4 陳國偉，主編.無癥狀性心肌缺血.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學.第1版.湖南：湖南科學技術出版社，1995：923

5 馬瑞華，黃驍燕.急性心肌梗死時血壓下降的原因及處理.臨床心血管雜志，2001，4（17）：188