顱內(nèi)靜脈竇血栓形成溶栓治療的臨床觀察王春海

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)靜脈竇血栓 溶栓 臨床觀察

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成在頭顱MRVDSA廣泛應(yīng)用臨床后，確診病例日益增多。早期溶栓治療可促使血栓溶解，血管再通。筆者對2004年9月~2006年6月間確診顱內(nèi)靜脈竇血栓的15例病人進(jìn)行小劑量尿激酶溶栓治療，取得滿意療效。

資料與方法

一般資料：本組病人15例，男6例，女9例；年齡21~73歲。女性病人中以產(chǎn)褥期婦女居多，其中1例病前長期應(yīng)用避孕藥。患者病后4小時(shí)~2日內(nèi)就診，主要臨床表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，肢體抽搐，偏癱；嚴(yán)重者有意識障礙。眼底檢查均有不同程度異常改變，6例腰穿腦脊液壓力增高。均經(jīng)頭顱MRI和MRV檢查，3例DSA檢查，確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，其中上矢狀竇血栓10例，橫竇血栓2例，直竇血栓3例。

治療方法：將尿激酶50萬U加入生理鹽水100ml中30分鐘靜滴，連用3~5天。同時(shí)給予糾正脫水，改善循環(huán)。有顱內(nèi)高壓者脫水降顱壓，減輕腦水腫，預(yù)防腦疝。高熱者予以物理降溫，加用抗生素。癲癇發(fā)作者行抗癲癇治療，預(yù)防并發(fā)癥。治療過程中監(jiān)測凝血功能。

結(jié) 果

本組病人中14例于治療后當(dāng)天至1周內(nèi)癥狀明顯改善：頭痛減輕，惡心及嘔吐癥狀消退，癲癇發(fā)作得到控制，意識轉(zhuǎn)清醒，眼底檢查見視乳頭水腫等異常改變好轉(zhuǎn)。1周后復(fù)查腦脊液壓力正常，2周后復(fù)查頭顱MRI示腦水腫區(qū)吸收良好。3例接受DSA檢查顯示顱內(nèi)靜脈竇充盈缺損處已再通。1例病人于接受治療后1天，因癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救無效死亡。本組病人治療中復(fù)查頭顱CT，未見新的顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)。

討 論

顱內(nèi)靜脈血栓形成是腦血管病中的一種特殊類型，臨床較為少見，可以分為靜脈竇和腦靜脈血栓形成兩種，后者常為前者的繼發(fā)病變；按病變性質(zhì)分為炎癥性及非炎癥性兩種。

臨床表現(xiàn)：本病在臨床表現(xiàn)上無特異性癥狀和體征，發(fā)病多見于中青年，女性多見，女∶男=9∶2，與有關(guān)報(bào)道相符。臨床上常以急性或亞急性起病，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐、視物模糊、視乳頭水腫，甚至意識障礙；亦可因腦皮質(zhì)受累后伴有癲癇，因腦靜脈形成繼發(fā)血栓而伴偏癱等癥狀。

診斷及鑒別診斷：顱內(nèi)靜脈血栓形成由于其臨床少見加之臨床缺乏特異性，極易造成誤診及漏診。影響正確診斷的因素有：①顱內(nèi)靜脈血栓形成屬少見疾病，臨床癥狀無特異性，頭顱CT表現(xiàn)正常，因?qū)υ摬≌J(rèn)識不足，未及時(shí)行MRI和MRV檢查或DSA檢查。②該病可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識障礙、抽搐等，易誤診為腦炎、腦膜炎。③CVST可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、腰穿顱壓增高，易誤診為顱內(nèi)腫瘤。④某些靜脈竇和腦靜脈血栓形成易誤診為腦梗死。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)顱高壓癥狀而無影像學(xué)上的占位性病變時(shí)，易誤診為良性顱內(nèi)壓增高。總之，臨床醫(yī)師應(yīng)對本病保持高度的警惕性，要有強(qiáng)烈的鑒別診斷意識，通過詳細(xì)地詢問病史，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及盡可能完善的輔助檢查，尤其是頭MRI或MRV，甚至DSA的檢查，以達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療的目的。

輔助檢查：因顱內(nèi)靜脈竇閉塞可造成單側(cè)或雙側(cè)額、顳、頂、枕葉廣泛的腦水腫，可伴有靜脈栓塞，故CT或MRI均可見廣泛或局灶性水腫病灶或梗死，占位效應(yīng)明顯。CT的特征性變化為平掃時(shí)可見硬膜竇內(nèi)異常高密度及腦實(shí)質(zhì)靜脈密度增高（即條索征），但其檢出率低。而MRI尤其是MRV以其高度的敏感性，可更早地發(fā)現(xiàn)本病的直接征象，MRI T1和T2加權(quán)像均顯示竇內(nèi)高信號。腦血管造影為診斷顱內(nèi)靜脈血栓形成的金指標(biāo)。CSF檢查也為顱內(nèi)靜脈血栓形成的診斷及治療提供重要信息，顱內(nèi)靜脈血栓形成時(shí)，顱內(nèi)壓增高是其重要特征。

由于顱內(nèi)靜脈血栓形成的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)檢查檢出率不高，MRI檢查不易普及，因而誤診是在所難免的，所以只要患者有以下常見誘因之一，則應(yīng)懷疑到本病之可能：皮層型癲癇發(fā)作；顱內(nèi)壓增高及嘔吐隨體位改變而加劇；腰穿壓力增高；蛋白、細(xì)胞數(shù)異常；病程進(jìn)展緩慢；無高血壓和動脈硬化病史；頭顱CT示非常見動脈供應(yīng)區(qū)病灶。應(yīng)創(chuàng)造條件行頭顱MRI檢查，以提高確診率。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是由多種病因所致的，以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型^[1]。其癥狀和體征相對缺乏特異性，包括顱內(nèi)壓增高征、腦局灶神經(jīng)功能缺損等。隨著MRI、MRV、DSA等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和普及，該病檢出率明顯提高^[2，3]。既往病理研究表明，靜脈竇血栓形成20天后開始消融，較小血栓1個(gè)月可再通，較大的血栓機(jī)化再通需60天以上。病人在此過程中出現(xiàn)靜脈竇引流區(qū)內(nèi)靜脈瘀血、腦水腫，甚至出血性梗死，急性期病死率較高。對于顱內(nèi)靜脈竇血栓，應(yīng)在對原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，盡力糾正脫水，降低血液黏稠度，改善腦循環(huán)，脫水降顱壓，預(yù)防感染，控制癲癇發(fā)作^[1]。抗凝和溶栓治療存在爭議，主要是擔(dān)心溶栓后有增加出血的危險(xiǎn)。

本組病人使用尿激酶連續(xù)靜滴，療效滿意。從機(jī)制上看，尿激酶為一種纖溶酶原激活劑，能直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，再將纖維蛋白降解為可溶性的小分子片段，從而發(fā)揮溶解血栓的作用，使阻塞的顱內(nèi)靜脈竇再通，從而顯著縮短自然療程，提高病人存活率和生存質(zhì)量。對本組病人的研究表明，小劑量尿激酶靜脈溶栓治療具有用藥方便、療效可靠、安全的特點(diǎn)，便于在基層推廣使用。

另外，早期確診、早期溶栓治療，是取得滿意療效的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1張淑琴，主編．神經(jīng)病學(xué)．第1版．高等教育出版社，2004：143-144

2 何銘臣，主編.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)．第1版．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1985：428-430

3 張文，主編．昏迷急診．第1版．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：67-68