曲馬多在胸部手術中的應用

摘 要 目的：觀察在開胸手術中應用曲馬多，對呼氣末吸入麻醉藥濃度和循環的影響。方法：ASAⅠ～Ⅱ級擇期開胸手術病人24例，隨機分為兩組。兩組均用異氟烷吸入全麻復合硬膜外阻滯。實驗組（n=12）于切皮前5分鐘靜注曲馬多1.5mg/kg，繼以0.5mg/（kg·小時）維持靜滴直至術畢；對照組（n=12）不用曲馬多。監測切皮時，入胸1、5、10、30、60分鐘后，術畢及拔管時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和呼氣末異氟烷濃度等指標。結果：組間比較MAP、HR差異無顯著性（P>0.05）；實驗組在入胸后各監測點及術畢時呼氣末異氟烷濃度均小于對照組（P<0.05）。結論：常規劑量的曲馬多應用于胸部手術，對循環無明顯影響，并且可強化吸入麻醉藥的效能、減少吸入麻醉藥的使用量。

關鍵詞 曲馬多 開胸手術 異氟烷 血流動力學

資料與方法

施行開胸手術的患者24例，其中肺葉手術14例，食道手術6例，賁門手術4例；男17例，女7例；年齡 27～65歲，體重45～90kg。ASAⅠ～Ⅱ級，既往無循環系統等疾病，無肝腎功能障礙。

將研究對象隨機分為兩組，每組12例，即實驗組（應用曲馬多）和對照組。兩組病人的一般資料差異無顯著性，具有可比性（P>0.05）。

麻醉方法：兩組病人均于術前30分鐘肌注安定5～10 mg和東莨菪堿0.3mg。入手術室后取平臥位記錄安靜狀態下的生命體征為基礎值。

兩組在吸入麻醉之前于胸6～7椎間隙行硬膜外穿刺， 并留置硬膜外導管，同時局麻下橈動脈穿刺置管。用咪唑安定0.08mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚1～1.5mg/kg和維庫溴銨0.08～0.1mg/kg麻醉誘導后，快速氣管插管，吸入異氟烷維持麻醉。

術中向硬膜外腔注入1%利多卡因7～8ml/小時，靜脈間斷給予維庫溴銨維持肌松。機械通氣，潮氣量8～10ml/kg， 呼吸頻率12~15次/分，維持正常呼氣末二氧化碳分壓。

實驗組：手術切皮前5分鐘靜注曲馬多1.5mg/kg，繼以0.5mg/（kg·小時）維持靜滴直至術畢。

對照組：不用曲馬多。

監測儀器：美國產Ohmea麻醉機，異氟烷蒸發器，芬蘭DATEX公司產的Cardiocap循環監測儀，美國Edwards產的換能器。有創測定收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）和動態心電圖（ECG），呼氣末異氟烷濃度（FISO）和CO2ET (呼氣末二氧化碳分壓)。

觀測指標：監測切皮時，入胸1、5、10、30、60分鐘后，術畢時的呼氣末異氟烷濃度；監測麻醉前、切皮時、入胸1、5、10、30、60分鐘后，術畢及拔管時的HR和MAP。

統計方法：所有資料均用均數±標準差（ X±S）表示，用SPSS統計軟件進行分析，組間比較用t檢驗，組內不同監測時間點之間的比較用雙因素方差分析，P<0.05為有統計學意義。

結 果

實驗組與對照組組間比較MAP、HR無明顯差異（P>0.05）；實驗組在入胸后各監測點及術畢時呼氣末異氟烷濃度均小于相應的對照組（P<0.05）。

討 論

實驗組與對照組相比各監測點的HR與MAP無統計學差異，這表明曲馬多對循環的影響無統計學意義。目前，有報道^[1]表明，在胸、腹大中手術中靜脈輸注曲馬多4mg/kg，20分鐘內HR增加23.58%，MAP平均增加7.7%，這可能與其抑制去甲腎上腺素的再攝取有關^[2]。

還有人發現在拔管期靜注50mg曲馬多可以降低拔管期的不良反應，使循環、呼吸更為平穩，而30mg曲馬多無此作用^[3]。

在本研究中兩組病人拔管時的HR和MAP均高于麻醉前；實驗組的HR和MAP都低于對照組，但無統計學意義，這說明曲馬多的劑量不足以抑制拔管時的心血管反應。由此可見，曲馬多對循環的影響與其用藥的時機、方法和劑量有相關性。

在本研究中，實驗組與對照組相比，入胸后測定的吸入麻醉藥的呼氣末濃度均有下降，由此說明應用曲馬多后可以減少吸入麻醉藥的使用量，這主要與曲馬多的鎮痛作用有關。曲馬多的鎮痛機制^[4]有2種：①阿片機制：它是阿片受體的弱激動劑，阿片受體特異拮抗藥納洛酮也可完全拮抗曲馬多的阿片樣作用；②非阿片機制：通過影響中樞單胺類神經遞質的轉運，即通過抑制去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT) 在神經突觸體中的再攝取，提高脊髓中細胞外NE和5-HT水平，激活下行單胺能遞質系統的脊髓疼痛抑制通路而發揮作用^[5]。

由此可見，常規劑量的曲馬多可以強化吸入麻醉藥的效能，減少全麻中吸入麻醉藥的使用量，并對循環無明顯影響。可見在不同手術中應用曲馬多的時機、方法和劑量值得我們進一步探討。

參考文獻

1 楊軍良，趙硯麗.曲馬多對異氟醚的MAC和循環的影響.中華麻醉學雜志，1994，14(2):96-98

2 Hennies H，Friderichs E，Wilsmann K， et al.Effect of the opioid analgesic tramadol on inactivation of norepinepheine and serotonin.Biochem Pharmacol，1982，31:1654

3 林世清，黑子清，張勁軍，等.曲馬多抑制氣管拔管反應的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2001，11（17）：630-631

4 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，1999：324

5 Driessen B，Reimann W.Interaction of central analgesic tramadol，with the uptake and release of 5-HT in the rat brain in vitro.Br J Pharmacol，1992，105(1):147-151