完全性左束支阻滯合并左室肥厚的心電圖分析

摘 要 目的：探討左束支傳導阻滯合并左心室肥大心電圖診斷價值。方法：分析54例左束支傳導阻滯心電圖，經超聲心動圖和X線心臟檢查，證實合并左室肥厚者 24例（觀察組）；無左室肥厚者24例（對照組）；6例雙側心室肥厚未予以分組。結果：兩組RV₅(V₆)+SV₁(V₂)、QRS空間向量無明顯差異(P>0.05)，而QRS時間卻有明顯差別（P<0.01）。結論：在完全性左束支傳導阻滯時，診斷左心室肥大以QRS時間≥150ms為標準，較QRS電軸及電壓指標敏感可靠。

關鍵詞 左束支傳導阻滯 左心室肥大 QRS時間

完全性左束支傳導阻滯合并左心室肥大，由于完全性左束支傳導阻滯時，心室的初始除極向量發生了改變，造成QRS電壓增高，也可使左心前導聯的電壓降低而掩蓋了左心室肥大圖形，因而診斷比較困難，至今尚未取得一致意見。但近年來，許多學者通過血管造影、脈沖多普勒超聲心動描記術檢查和尸檢對左束支傳導阻滯合并左心室肥大提出了一些新的診斷參數。本文對臨床上肯定有左心室肥大及無左心室肥大的兩組完全性左束支傳導阻滯的心電圖、心電向量圖的幾項指標進行對比分析，旨在探討完全性左束支傳導阻滯時合并左心室肥大的心電圖診斷問題。

資料和方法

對象：選擇自2002年2月～2005年12月間，本院住院和門診患者中左束支傳導阻滯患者54例，其中男36例，女18例，年齡38～75（57.2±12.1）歲。54例患者均做了心電圖、心電向量圖。所有病例均經脈沖多普勒超聲心動描記術和X線心臟檢查，證實合并左心室肥大者24例（觀察組），無左心室肥大者24例（對照組）；6例雙側心室肥厚未予以分組（均為心肌病患者）。觀察組24例中，其中冠心病8例，高血壓及冠心病12例，心肌病2例，聯合瓣膜病2例。對照組24例中，冠心病22例，右位心2例。

方法：測量的項目，每個病例均測量RV₅+SV₁或RV₆+SV₂電壓，以其最高值為左室電壓計算，男≥4.0mV， 女≥3.5mV，左心導聯的室壁激動時間≥0.05秒，左心導聯ST壓低和T波倒置為左室肥厚診斷標準。額面電軸按照常規方法查表得出。空間QRS向量，男≥2.0mV、女≥1.8mV^［1］，為左室肥厚診斷標準。左束支傳導阻滯心電圖診斷標準：①V₁V₂導聯呈QS型，V₅V₆導聯呈粗鈍的R型，且伴有切跡，Ⅰ、avl、V₅、V₆導聯無Q波；②繼發性ST-T改變；③QRS時間≥0.12秒^［2］。

心向量檢查左束支傳導阻滯合并左心室肥大符合以下條件：①QRS電壓增大，額面>2.1mV，橫面>1.5mV，右側面>1.9mV。②QRS環體光滑。③Rx+Sz =1.73mV。

統計學處理：采用SPSS10.0統計分析軟件，率的比較做X²檢驗。

結 果

QRS電軸觀察組平均為2.08°±56.58°，對照組平均0.17°±32.3°，兩組無顯著性差異（P＞0.05）。在同一組中，電軸變化范圍很大，觀察組在-60°～+120°，對照組-56°～+60°。3項電壓指標，觀察組較對照組偏高，然而經統計學處理，兩組無顯著性差異（P＞0.05），敏感性及特異性都較低，假陽性及假陰性卻都較高。

兩組RV₅(V₆)+SV₁(V₂)、QRS空間向量，均無顯著差異(P>0.05)。

QRS時間明顯延長，合并左心室肥大時，QRS時間會更加延長。兩組平均值，觀察組158.3±9.4ms，對照組135±6.7ms。統計學處理靈敏度及特異性均都高，假陽性及假陰性均都低，兩組有極顯著性差異，P＜0.001。

討 論

左束支傳導阻滯時右心室先除極，右心室除極完畢時，與左心室除極相拮抗的右心室除極向量大大減少或消失，單純左束支傳導阻滯時QRS電壓也常增高，因此，判斷左束支傳導阻滯是否合并左心室肥大常較困難。QRS電軸并不是診斷左心室肥厚的可靠指標，在完全性左束支阻滯時也僅略偏上。本文統計觀察組平均為2.08°±56.58°，對照組平均0.17°±32.3°，兩組無顯著性差異（P＞0.05）。同時發現在同一組中，電軸變化范圍也很大。如觀察組在-60°～+120°，對照組-56°～+60°。可能由于完全性左束支阻滯大多發生于器質性心臟病患者，與病情重、合并癥多有關，致使電軸左偏或右偏程度較大。當完全性左束支阻滯及左心室肥大合并存在時，QRS向左后增大。兩者合并存在時，單用電壓指標很難作出正確診斷。從結果可看出，3項電壓指標，觀察組較對照組雖偏高，然而經統計學處理，兩組并無顯著性差異（P＞0.05），敏感性及特異性都較低，假陽性及假陰性卻都較高。因此，依靠QRS電壓診斷完全性左束支阻滯合并左心室肥大準確性相對降低。完全性左束支阻滯發生后，心室除極程序與正常完全不同。QRS時間明顯延長，合并左心室肥大時，QRS時間會更加延長。兩組平均值，觀察組158.3±9.4ms，對照組135±6.7ms。統計學處理靈敏度及特異性均都高，假陽性及假陰性均都低，兩組有極顯著性差異，P＜0.001。QRS時間例數分布也明顯不同，觀察組QRS時間向時間長的一端偏移，對照組QRS時間向時間短的一端偏移，兩組時間重疊較少。并有4例發生完全性左束支阻滯前后的心電圖對比，觀察組有1例發生完全性左束支阻滯之前心電圖就診斷為左心室肥大，發生完全性左束支阻滯之后QRS時間≥150ms，對照組有3例發生完全性左束支阻滯之前心電圖無左心室肥大特征，發生完全性左束支阻滯之后QRS時間均≤140ms。此外有3例完全性左束支阻滯合并雙側心室肥厚的患者，其中1例QRS時間達180ms，另2例QRS時間達190ms，比觀察組患者QRS時間延長更多。看來完全性左束支阻滯合并左心室肥大時，心室肥厚程度越重，QRS波群時間相對會延長更多。

參考文獻

1 丁垿.100例成人心電向量圖分析.河南醫學院學報，1982，17（2）：46.

2 陳清啟，楊庭樹，盧喜烈，等主編.心電圖學.山東科學技術出版社，2002：541.