高血壓腦出血５７例術后護理體會

摘 要 目的：為了做好高血壓腦出血病人術后的護理，并探討影響高血壓腦出血原因進行回顧性分析。結果：造成再出血的主要因素是，血壓的不穩定，高脂血癥，情緒的變化。再出血發生率11.9％。 結論：實施有效的護理措施，可使病人早日康復，了解再出血的誘發因素，可有效地預防再出血的發生。

關鍵詞 高血壓腦出血 術后護理 再出血 預防

資料與方法

我科自2002年1月~2003年3月共收治高壓血腦出血病人57例，男32例，女25例，年齡45~72歲，平均年齡57歲，全部有高血壓病史。入院時昏迷38例，頭痛者17例，嘔吐者15例，再次出血者3例（占5．2％）。57例均經CT診斷：額葉出血7例，枕葉出血6例，殼核出血30例，頂葉出血4例，丘腦出血5例，小腦出血5例。出血量在80ml者12例，60~70ml者35例，40~50ml者10例。全部行骨窗開顱血腫清除術。

護理措施

早期意識的觀察：應密切觀察瞳孔的變化及對聲、光、痛的刺激，肢體活動、語言功能恢復的情況，準確判斷病人的意識狀態。持續昏迷或意識狀態改善加重，其原因可能是顱內血腫清除不徹底，導致術后早期血腫再形成或再出血，應立即通知醫師，行CT及早行手術治療。

血壓的監測及處理：高血壓腦出血術后比較棘手的問題是血壓的控制。因此，應該盡量將血壓調整在150／100mmHg以下，略高于正常10~20mmHg為佳^［1］：通常給予心痛定片10mg口服，每日1~3次。如果效果不理想，可用硝酸甘油10mg加入10％葡萄糖液500ml中靜滴，滴速調節在20滴／分以內，根據血壓的變化隨時調整滴數。如血壓仍有上升趨勢，立即通知醫師，一旦發生再出血，應立即手術。血壓下降不宜過快，以免引起心、腦、腎供血不足。

控制顱內壓增高：為了減輕腦的血流量，降低顱內壓，床頭抬高15°~30°，快速靜滴20％甘露醇250m1每6~8小時1次，防止繼發性腦干損傷和腦疝的發生。腦出血病人在發病24~48小時內盡量避免搬動，等病情穩定方可變換體位；同時，密切觀察病情變化。對于煩躁不安的患者，應限制頭部頻繁擺動，給予適當的鎮定劑。應用冰毯、冰帽、冰袋等，可以降低腦耗氧量，促進腦功能恢復。高熱的病人也可行冬眠療法。

密切觀察呼吸道的情況：術后病人應頭偏向一側，防止嘔吐物進入呼吸道。如痰液黏稠，應隨時吸痰保持呼吸道通暢；如梗阻應及早行氣管切開，以保證正常的氣體交換。

加強基礎護理^［2］。

術后引流管的護理：觀察引流液的量、性質、顏色及敷料是否干燥。注意是否暢通，引流管是否有扭曲。如不通暢時可用少量生理鹽水沖洗，壓力不宜過大。拔管時間一般為24~48小時，引流時間過長易引起顱內感染。每日更換引流袋，并記錄24小時引流量。為了預防感染，可有效使用抗生素。對于煩躁不安的病人應妥善固定引流管，防止其脫出折斷，并注意防止病人拔除引流管。搬動時應夾住引流管，防止顱內壓急劇波動。

飲食的供給要合理，同時保持水電平衡。

并發癥的觀察與護理：①消化道出血：應早期留置胃管行胃腸減壓，密切觀察胃液的量、顏色，監測胃內容物及胃液pH值，早期應用H2受體阻斷藥，如甲氰咪胍。如已出血應先將胃內容物和積血抽出，并堿化胃液，用5％碳酸氫鈉250ml洗胃，再用生理鹽水250ml加腎上腺素10mg反復沖洗，以促進胃黏膜收縮達到止血，而后用云南白藥2粒加生理鹽水溶解，凝血酶4000U加生理鹽水溶解，交替行胃管注入，以促進出血部位血液纖溶蛋白變為纖維蛋白加速血液凝固，若血壓低于90／60mmHg時，脈搏在120次／分以上，說明出血量變大，要給予輸液輸血。②肺部感染：肺部感染應立足于預防，加強呼吸道的護理工作。一旦發生肺部感染，應給予抗生素治療。

康復期護理：①在腦出血的急性期，對于輕型出血病人，在血壓穩定后，應鼓勵病人在床上進行主動輕微活動。已經偏癱的肢體，應保持在功能位置，并鼓勵病人主動活動健側肢體。一旦癱瘓肢體功能恢復，應立即進行主動鍛煉，偏癱不能恢復者，應注意鍛煉健側肢體，使健側肢體發揮其代償功能。②在腦出血恢復期，可通過控制血壓，減少再出血的機會。長期服用擴血管藥物和促進神經功能恢復的藥物，可行高壓氧輔助治療。病情穩定后及早開始鍛煉，早期在護理人員的幫助下進行，并逐漸開始主動活動，逐漸加大運動量。對偏癱不能恢復者，待病情穩定后可行輪椅鍛煉，充分發揮健側肢體的代償功能。也可進行語言訓練，讓病人樹立戰勝疾病的信心，有助于早日康復。

結 果

術后恢復良好42例，偏癱者10例，死亡者5例，失語者12例，好轉率為91．3％，死亡率為8．7％。合并消化道出血者21例，肺部感染5例，氣管切開12例，其中死于消化道出血2例，死于腦疝晚期3例。出院后1年隨訪42例，其中37例因注意預防恢復較滿意，有5例合并再次出血預后差，再出血發生率為11．9％。

討 論

降顱壓、低溫療法可以有效地降低腦能量代謝，保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓。可以抑制有害物質(主要是一氧化氮)的釋放，減少對腦組織的損害，還可以減少腦組織蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能恢復^［3］。

為了避免再出血的發生，我們認為：第一，穩定血壓。高血壓腦出血的病人發病，往往是因為不規律服藥或無原則停藥所致，所以高血壓的病人應該遵醫囑按時服藥，使血壓盡量保持穩定，同時，至少每天測血壓2次，以掌握血壓的動態變化。第二，監測血脂。病人應該3~6個月復查血脂1次，如超過正常范圍，應給予藥物治療和飲食控制。第三，個人情緒的調整及生活習慣的改變。應避免過于勞累、緊張和激動，適當地加強體育鍛煉，如慢跑、打球等，逐漸培養樂觀開朗的性格。同時，注意飲食規律，給予低鹽、少刺激的食物，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢。對于便秘者，給予緩瀉劑，避免因排便用力而造成再出血。

參考文獻

1 郝江仁.山西醫學雜志．神經外科專輯，1999，26：91.

2 李明升.內蒙古醫學雜志，1997，229：41.

3 劉雪萍.國外醫學神經病學神經外科分冊，1997，5：235.