胃十二指腸潰瘍急性穿孔３４０例診治體會

摘 要 目的：探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的最佳治療方法。方法：回顧性分析資料完整的340例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的診治情況。提出在診斷上不要過分依賴病史、腹部X線檢查及腹腔穿刺。對各種治療方法的選擇進行了討論。結果：穿孔修補術在多項指標上明顯優于胃大部切除術，在嚴格掌握適應證的情況下，保守治療仍不失為胃十二指腸潰瘍穿孔的一種良好的治療措施。結論：單純穿孔修補術是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的最佳治療方法。

關鍵詞 消化性潰瘍 穿孔 外科治療

資料與方法

1995年12月～2005年12月資料完整的胃及十二指腸良性潰瘍穿孔340例，男 324例，女16例。年齡16～83歲，平均41.5歲，其中60歲以上的102例。體力勞動者206例，腦力勞動者103例，其他31例。穿孔時間0.5小時~2.5天。既往有上腹部不適、胃痛、反酸、噯氣、納差等上消化道癥狀的231例。就診時出現局限性腹膜炎36例，出現彌漫性腹膜炎289例，伴有中毒性休克表現者67例。對懷疑穿孔而腹部立位平片無膈下游離氣體的24例行胃管內快速注入200～300ml空氣后再攝片，陽性23例。

340例患者中，手術治療298例，其中單純修補165例，45例腹腔鏡下修補術，修補加高選擇性迷走神經切斷術4例，胃大部切除畢I式6例，畢II式126例，保守治療42例。術中探查潰瘍穿孔直徑>0.5cm185例，<0.5cm113例，十二指腸球部潰瘍穿孔247例，后壁潰瘍穿孔4例，幽門竇部潰瘍穿孔21例，胃小彎潰瘍穿孔62例，復合性潰瘍穿孔6例。

結 果

本組治愈338例，誤診1例，保守治療效果不佳中轉手術1例。治療期間出現膈下膿腫2例，盆腔膿腫2例，切口感染5例，肺部感染8例，胃大部切除術后出現輸入、輸出袢梗阻、上消化道出血各1例。本組死亡1例，死于肺部感染、多器官功能衰竭。

討 論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的發病率較高，男性明顯高于女性。本組資料顯示，約一半病人既往有明確的胃病史，大多數病人具有突發腹部刀割樣疼痛并迅速波及全腹，結合腹部明顯壓痛、反跳痛、板狀腹、膈下游離氣體、腹穿陽性等，診斷并不困難。立位攝腹平片出現膈下游離氣體是腹部空腔臟器穿孔的特征性表現，本組術前檢查有70%的病人出現膈下游離氣體，與文獻報道相符^［1，2］。對一些病史、體征較明確，高度懷疑胃十二指腸潰瘍穿孔而并無膈下游離氣體的患者，可快速胃管內注入200～300ml空氣后再攝片，本組陽性率達95.8%，比文獻報道的高，可能與注氣速度快、量足有關。本組病例中，有明確病史的占67.9%，有劇烈腹痛占96.8%，腹部壓痛、反跳痛占95.6%，板狀腹占86.2%，膈下游離氣體占75.9%，腹穿陽性率214例（62.9%）。由此可見，腹痛及腹膜刺激征是診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔的重要依據；而潰瘍病史、膈下游離氣體及腹穿的陽性率并不十分高，因此要求我們在診斷上不要過分依賴患者是否有潰瘍病史、膈下游離氣體及腹穿是否陽性。本組１例患者因上腹部隱痛伴發熱2個月由外院轉入，經多方面檢查仍診斷不明確，最后剖腹探查證實為胃后壁穿孔伴局部膿腫形成。

目前多數學者傾向于手術治療。對于非手術治療必須掌握嚴格的適應證，避免出現保守治療效果不佳而中轉手術，增加手術的并發癥和患者的死亡率。

我們認為保守治療仍不失為胃十二指腸潰瘍穿孔的一種良好的治療措施。但必須嚴格掌握其適應證：①空腹穿孔，估計穿孔的直徑較小，癥狀及體征較輕。②立位腹部平片未見膈下游離氣體或僅有少量膈下游離氣體。③腹穿未抽出滲液或僅抽出少量且不易抽出。

采取保守治療過程中必須嚴密觀察病情變化，做到：①有效的持續胃腸減壓；②有效抗酸劑的應用；③靜脈高營養，以促進穿孔傷口的愈合。隨著抗酸劑的更新換代，目前胃十二指腸潰瘍的藥物治愈率很高，因而只要適應證掌握好，一部分胃十二指腸潰瘍穿孔的病人完全可以避免手術而最終達到徹底治愈。

盡管手術治療的效果目前已形成共識，但是究竟何種手術為最佳選擇，仍存在較大分歧。目前對于胃十二指腸潰瘍急性穿孔的手術治療主要包括：穿孔修補術，胃大部切除胃空腸吻合術，高選擇性迷走神經切斷+幽門成形術。有學者認為單純修補術易出現胃十二指腸瘺，但本組無1例出現，術后無1例患者死亡。由此可見，單純修補術并發癥少且無嚴重并發癥，是一種安全有效的治療方法。然而，該方法并未治療原發潰瘍病，與胃大部切除胃空腸吻合術比較，這是該方法的最大缺點。但是隨著幽門螺旋桿菌的發現及治療潰瘍病新藥的不斷涌現，目前正規的內科治療已使潰瘍病的治愈率達90%以上^［3］。從本組資料看來，穿孔修補術病人平均住院天數、住院費用、術后并發癥、死亡率均明顯低于胃大部切除術的病人，而治療效果卻無明顯差異。因此我們認為，單純穿孔修補術應作為胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療的最佳選擇，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，具有安全可靠、術后疼痛輕、恢復快等優點，具有很好的臨床利用價值^［4］。

總之，需根據患者的具體情況決定其治療方案。在嚴格把握適應證的情況下，保守治療使患者既避免了開刀的痛苦，又減輕了經濟負擔；而對于需要手術治療的病人，應選擇簡單、安全、有效的手術方式，術后給予正規內科治療。

參考文獻

1 石美鑫，主編.實用外科學.第2版.人民衛生出版社，2003：754.

2 李得溪，伊索恒，盧軍，等.胃十二指腸潰瘍穿孔420例診治體會.腹部外科，1998，11（5）：202-203.

3 林庚金，主編.消化病新概念.第1版.上海：上海醫科大學出版社，1997.29.

4 甘雨，李立志，張涌泉，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術136例總結.中國內鏡雜志，2006，12（2）：208-211.