毒性彌漫性甲狀腺腫術后３２０例臨床分析

摘 要 目的：探討毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）并發其他甲狀腺病的可能性，進一步提高甲狀腺疾病的診治方法。方法：對1995～2002年手術切除的320例Graves病病例的臨床資料及診治經驗進行回顧性分析。結果：320例病人術前被單純地診斷為Graves病267例，Graves病伴結節者53例，術后病理檢查發現合并甲狀腺癌者9例（約3%），合并腺瘤者86例（約26%），小結節性甲狀腺腫136例（43%）。除外9例甲狀腺癌，術后1年、3年和5年甲亢、亞甲亢復發者分別是15/300，17/280，13/240；甲減、亞甲減復發者分別是34/300，40/280，64/260，9例甲狀腺癌無腫瘤復發。結論：手術治療的Graves病（甲狀腺2度以上）中，約有1/3的病人合并甲狀腺腫瘤和小結節增生，以腺瘤為主。Graves病患者術前組織病理學檢查是非常必要的。術后甲亢主要發生于1年后，但1年后甲亢復發率無顯著差異，而術后1～5年甲減復發率逐年增加，術后1年與5年間甲減復發率有顯著差異（P＜0.01）。

關鍵詞 Graves病 甲狀腺結節 甲狀腺腫瘤 外科手術

AbstractObjective：probe into probability of Graves D combining other thyroid disease and to improve the method of diagnosis and treatment for thyroid disease.Methods：Between 1995 and 2005，320 patients of Graves D were admitted，who were treated by surgical operation.Their clinical data and method were reviewed. Results：267 cases were diagnosed simplified as graves disease in out-patient department.53 cases were diagnosed graves disease combine with thyroid gland nodule.In fact，there were 9 case（3%）were combined with thyroid carcinoma.86(26%) cases combined with thyroid adenoma.136(43%) cases was little nodule of thyroid goitre.Except the 9 thyroid cancers， all the cases were diagnosed again after 1，3 and 3 years.The rate of hyperthyroidism(include sub-hyperthyroidism) were 15/300，17/280，13/240.Hypothyroidism and sub-hypothyroidism occurred rate were 34/300，40/280，64/260.There no case recurred thyroid carcinoma in 9 thyroid carcinoma cases.Conclusion：In patients treated by operation of Graves D whose thyroid gland was 2° tumescence，one of the third combined with thyroid gland nodule and thyroid neoplasms，and mainly was goitre and adenoma.Before surgical， pathology analyzing was need for patient of Graves D.Hyperthyroidism occurred mainly one year after operation.But the rate of hyperthyroidism has no difference after one year.The rat of Hypothyroidism was rise in 1to 5 years.The rate of Hypothyroidism between one and 5 year was different greatly.Thyroid function should be checked after operation at any time.

KeywordsGraves D；gland nodule；Thyroid neoplasms；Surgical procedures operative

資料與方法

病例選擇標準：有明顯的甲亢癥狀；甲狀腺2度以上彌漫性腫大；游離T3、T4明顯升高，TSH均明顯降低；吸碘率升高且高峰前移或甲狀腺球蛋白抗體和/或甲狀腺微粒體抗體陽性；術前B超和/或同位素掃描發現或未發現明顯的結節；術后有病理診斷。

1995～2002年Graves病患者320例，男42例，女278例，男女之比為1∶ 6.62，年齡17～51 歲，病程0.5～5年，平均1年。術前B超示：320例彩超均顯示甲狀腺彌漫性腫大，實質內血流彌漫增強，內部回聲中等。伴大小不等結節53例，大小在0.4～7.3mm，伴鈣化16例。53例伴結節中，同位素掃描發現14例溫結節，18例涼結節，大小在4～7.3cm，21例未發現結節。甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體陽性者136例。術前診斷：毒性彌漫性甲狀腺腫268例，毒性彌漫性甲狀腺腫伴結節待查52例。

方法：按常規術前準備，對甲狀腺彌漫性腫大無結節者，行甲狀腺次全切術，按甲狀腺大小保留10%～20%的正常甲狀腺組織，伴單一小結節者行結節切除，結節較大者行患側腺葉全部切除，健側保留適當甲狀腺組織。取樣方法：有結節者，術中留取結節及結節旁1～3cm處甲狀腺組織，無明顯結節者取適量甲狀腺組織行冰凍切片檢查。術后確定為甲狀腺癌9例，8例補切患側殘余腺體，有頸部淋巴結轉移1例，除補切殘余腺體外，加做功能性淋巴結清掃術。

觀察方法：術后1年、3年和5年分別查T3、T4、TSH等跟蹤甲狀腺功能，根據臨床癥狀和體征判斷有無癌腫復發。

統計方法：X²檢驗。

結 果

術前320例病人被單純地診斷為Graves病267例，Graves病伴結節者53例，術后病理檢查發現合并甲狀腺癌者9例（約3%），其中8例為乳頭狀癌，1例為濾泡狀癌；合并腺瘤的者86例（約26%），小結節性甲狀腺腫136例（43%）。術后1年、3年和5年各隨訪1次，甲亢、亞甲亢復發率分別是5/300，17/280，13/240；甲減、亞甲減復發者分別是34/300，40/280，64/260，9例甲狀腺癌無腫瘤復發。統計表明：術前與術后甲狀腺伴結節診斷有非常顯著差異（P＜0.01），術前有267例發現結節陰性，而術后僅89例未發現結節。術后甲亢復發，1年內與3年和5年有顯著差異（P＜0.01），術后5年甲亢發生率低于術后3年，但統計表明無顯著差異。術后甲減發生率逐年增加，統計表明，術后1年與3年，術后3年與5年有顯著差異（P＜0.05＝，術后1年與術后5年有非常顯著差異（P＜0.01)。

討 論

盡管甲狀腺B超診斷甲狀腺腫準確率90%以上^［1］，甲狀腺核素掃描對甲狀腺結節的判斷有非常重要的指導意義，但對于甲狀腺較大，實質內結節較小者，B超的靈敏度有限，結節周圍組織吸碘率增高對判斷結節的存在及性質的干擾，使許多結節在手術前被漏診。無條件病理檢查者，一般手術在手術中、手術后送病理檢查。

過去一直認為甲亢與甲狀腺腫瘤是互相排斥的，而臨床實踐發現似乎甲亢患者更易發生甲狀腺腫瘤^［2］。陳氏等^［3］發現9.2%的甲狀腺結節合并有甲狀腺功能亢進；3.3%合并甲狀腺腫瘤，其中術前診斷符合率僅18.8%。認為對有甲亢的病人術前細針穿刺甲狀腺結節的細胞學診斷可增加術前結節性甲狀腺腫瘤的診斷率，同時減少不必要的手術。

我們發現72%的毒性彌漫性腫大的病人伴有腺腫、腺瘤和腺癌（主要是腺腫和腺瘤），術前診斷率只有17%， 55%病人是通過術中或術后病理診斷而確診的。術前、術后Graves病并發癥的診斷率有非常顯著的差異。我們認為，Graves病合并結節，尤其是直徑小于3mm者，術前容易漏診。許多結節，由于甲狀腺腫大明顯，結節周圍組織吸碘高，掩蓋了結節的存在，核素掃描也難發現。為了提高并發癥的診斷率，對甲狀腺較大的Graves病患者，除了必要的影象學檢查（如彩超和CT等）外，應該盡可能做甲狀腺穿刺做病理檢查；術中發現的甲狀腺結節應馬上冰凍切片病理檢查，術后做常規病理檢查。

甲亢手術治療的不足之處主要是術后并發癥，本組病例術后均未發現低鈣血癥，說明手術對甲狀旁腺的損害較輕。但甲亢復發率在1年內較少，3年內復發率最高，3年后似乎有下降趨勢。甲減并發情況是隨時間的延長而增加的。術后5年與術后1年甲減復發率有非常顯著的差異。所以，對甲亢的手術患者，術后應追蹤甲狀腺功能，防止甲亢復發與甲減繼發，及時予以相應處理。9例甲狀腺癌患者術后未見復發，提示甲狀腺癌手術摘除預后好，甲狀腺癌宜早期手術治療。

參考文獻

1 內分泌診療精要.軍事醫學出版社.

2 潘永海，吳成亮，曾勇.甲狀腺功能亢進癥并發甲狀腺癌12例的臨床分析.中華普通外科雜志，2003，18（3）：149-150.

3 陳序吾，閻朝歧，李福，等.結節性甲狀腺腫2036例臨床分析.哈爾濱醫科大學學報，2004，38（5）：471-474.