臨床檢驗結果誤差分析

例1：患者，女，13歲，因感冒到我院診療，臨床醫生予血、尿分析檢查。尿分析結果出現精子計數陽性，檢驗員將電腦打出報告單隨手發出，患者家長發現情況后反復詢問女兒后，對檢驗結果產生強烈的不滿，并引發糾紛。

例2：患者，男，38歲，于2004年來我科做肝功和乙肝二對半，當時所做的結果是兩對半五項指標均顯示陰性。大約過了1個月的時間，患者拿著另外一家醫院最近所做三對化驗單，化驗單上HBsAg陽性，并要討說法，說我們誤診，延誤了治療，而引發糾紛。

討 論

所謂的誤差，是指檢測結果與所測樣本的實際指標（又稱真值）的接近程度。越接近真值的誤差越小，其結果的準確性越高。總體來說誤差包括允許誤差和非允許誤差。在實驗室里誤差分系統誤差、隨機誤差和過失誤差。

產生誤差的常見原因：①生理性變化：例如一個人1天內血細胞計數上下午的數值不同，血液濃縮和血液稀釋后的不同，具體表現在大汗后和大量輸液后血液濃度變化的差異；尿液中成分的濃度常隨尿量和膳食情況而改變，不同時間內所采集的尿液其檢驗結果常不一致，清晨第1次尿液作試驗，其結果較恒定可靠。②實驗人員操作上的誤差：包括操作者視覺上的誤差，如吸管吸取血清或試劑時液平面刻度的判定，移液器的精確度等。③檢驗儀器設備的誤差：儀器的靈敏度，吸針及吸頭的潔凈度，機器的認讀錯誤。本文例1即是機器認讀錯誤而引起。④試劑造成的誤差：不同生產商或同一生產商不同批號的試劑，都可造成檢驗結果出現一定的差別。就乙肝兩對半試劑來說，不同廠家生產的試劑靈敏度與特異性存在一定的差別。據廣東張氏報道資料顯示，不同廠家試劑的特異性和靈敏度分別為89.4%～99.3%、78%～89%，存在較大差異。煤炭總醫院秦氏也有同樣的報道，以HBsAg(1nm/ml)檢出為例，有的試劑100%可檢出，有的試劑檢出率僅70%。此外，實驗試劑變質、污染也可造成檢驗結果的不準。⑤過失誤差與惡意誤差：過失誤差是人為的責任誤差，主要表現樣本采集不當或不合乎要求，標本采集時標簽、標號錯位或擺放運送發生錯誤；惡意誤差是個別工作人員出具假報告、患者找人冒名頂替采集標本以及標本替代所出現的主觀故意，使檢驗結果出現誤差，這種誤差可出現在同一醫院，也可出現院際之間。⑥院際間的誤差：目前我國區域醫院的差距很大。經濟發達的省份醫療條件、醫院設備都比較先進，即使同一城區不同等級醫院設備配備、試驗方法，乃至技術人員的水平都存在很大的差距。就長春市區來講，省、部、市三級醫院設備先進，多為進口設備，化學試劑也多為進口；中小型二級醫院多數裝備較差，再加上技術人員專業水平間的差距，更主要的是患者在不同日期、不同時間內，由于病情及生理變化，院際間檢驗結果出現誤差不可避免，正是由于這種誤差，常常導致低等級醫院所做出的檢驗結果即使正確也常常遭受患者的質疑，一旦出現差異，常常引起糾紛。

減少或消除誤差的措施：①要樹立嚴肅的工作態度，嚴格執行操作規程，每做一項檢查之前，要認真查對申請單的檢驗項目，核對標本的姓名、編號，不合格的標本不能檢測。檢驗報告發出前，實行嚴格的審查制度。②標本的正確采集：采血時嚴格查對，正確的編號和擺放，防止錯放和標簽張冠李戴。要向病人講清注意事項，如血糖檢測前的飲食要求和用藥情況；病人自行采集尿液標本的容器一定要干凈無污染。③檢測時若標本溶血，原則上應重新采集。因溶血標本可使許多檢驗項目的結果受到影響，比如離子項目，溶血標本可使從未感染過乙肝病毒的健康者出現HBsAg假陽性反應。④實驗室內實行質量控制非常重要，它控制著自取樣至獲得檢驗結果并對檢驗結果進行分析的整個過程，是排除誤差、防止變化、維持標準化現狀的一個重要環節。當然，任何一種質量控制方法都不可能消滅誤差，而只能將誤差控制在一定的可以被接受的范圍之內。特別是過失誤差和惡意誤差無法用統計學方法發現，每個實驗者均應在日常工作中充分利用自己的知識和經驗，用多種方式從多方面去防止誤差。對數值特大、特小的結果，進行重點分析和復檢，看檢測結果是否與臨床診斷印象相符，看同一病人幾個項目檢驗結果之間是否有明顯矛盾現象。在做好實驗室內質量控制的同時，應積極參加由各級檢驗中心組織的室間質量評價活動。⑤建議在同一城區醫療機構內統一使用相同廠家和同一批號的試劑產品，統一檢驗方法。要加強人員培訓，工作人員必須熟悉檢測原理，正確使用儀器，了解檢測系統的特點，熟悉校準、質控等方面的知識和技能，要保證儀器和檢測系統維持良好的運行狀態，要定期進行檢定或校準。⑥堅決禁止假報告的出現，嚴肅處理造假行為，及時識破冒名頂替采樣和標本替代現象。⑦正確地向病人解釋結果與差異：盡管檢驗結果的解釋主要由臨床醫師進行，但檢驗人員起著不可忽視的作用。檢驗人員應主動向臨床醫師講解各種檢驗項目的臨床意義，特別是一些新開展的項目。臨床醫生在解釋過程中，當測量值接近正常參考范圍上下限時，不要輕易下正常或有病的判定，出現兩次或兩地結果差異時，要幫助檢驗人員析原因，不要輕易做出準與不準的結論。特別是對病毒感染的病人抗體檢查，要充分考慮日期問題、標本采集的時間、病人狀態、標本質量（溶血、乳糜血、藥物影響）等，如乙肝三對測量的窗口期問題。⑧同一城區實行檢驗結果互認：互認是指臨床醫師在醫療過程中，對不同實驗室所提供的檢驗信息認為是可信的、有效的，對病人診治過程中病情判斷是有價值的。檢驗結果互認，不僅可以減輕患者的經濟負擔，縮短病人重復檢查所需的時間，最大的好處是在一定程度上可以減少不必要的糾紛。當然結果互認也存在諸多問題，雙方的實驗室水平高低不一，出現問題的責任歸屬，凡此種種都是要進一步探討的問題。