子宮角妊娠臨床分析（附４例報告）

摘 要 目的：探討子宮角妊娠的診斷及治療方法，減少誤診率。方法：對1999～2006年子宮角妊娠4例進行臨床分析。結果：術前誤診2例，其中1例因延誤手術時機而死亡；1例術中才明確診斷；1例孕早期B超確診后在B超監測下行人工流產；另1例發生破裂后B超診斷為宮角妊娠行剖腹探查證實。結論：妊娠早期常規B超檢查及引產前常規B超檢查，提示胎盤是否位于子宮角部，可減少子宮角妊娠的誤診及破裂。該病極易與輸卵管間質部妊娠相混淆。根據Jansen等對子宮角妊娠的診斷標準可與輸卵管間質部妊娠相鑒別。

關鍵詞 子宮角妊娠 診斷 B超檢查

例1：患者，28歲，G4P2。因停經20周陰道少許流血5天要求引產入院。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R 20次/分，BP100/70mmHg，心肺正常，下腹隆起，肝脾未觸及，下腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。產科情況:宮底臍下2橫指，胎心146次/分，無宮縮。陰道檢查:外陰已產型，陰道通暢，宮頸光滑，子宮孕5個月大小，雙側附件正常。B超示:宮內單活胎(中孕)。入院當日即行利凡諾100mg羊膜腔內注入引產。48小時后出現規律宮縮，無陰道流血、流液。于出現宮縮6小時后出現頭暈、心悸、出冷汗，下腹劇痛難忍。查體：BP60/24mmHg，P134次/分，R25次/分，面色蒼白，表情淡漠，下腹壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音陽性。陰道檢查：宮頸舉擺痛，子宮壓痛，腹腔穿刺抽出5ml不凝血液?？紤]為子宮破裂，急診行剖腹探查，術中見腹腔內出血近4000ml，子宮孕5個月大小，右側宮底及宮角明顯膨大，與左側不對稱，右側宮角處有長6cm破口可見胎盤組織及羊膜囊，圓韌帶位于宮角膨大的外側。雙側附件外觀正常。延長宮角裂口處取出胎兒及胎盤，縫合裂口無出血。術后因出血過多、失血性休克死亡。術后診斷：右側宮角妊娠、失血性休克、循環衰竭。

例2：患者，23歲，G3P1。因停經62天，下腹脹痛4小時來院就診，B超檢查見孕囊位于左側靠宮角處，與內膜線不相鄰。當即在B超監護下行吸宮術，術中吸管吸刮孕囊困難，刮出組織見明顯絨毛，并與停經月份相符合。術后陰道流血5天干凈，無腹痛，術后28天查血HCG<3mIU/ml。最后診斷：左側宮角妊娠。

例3：患者，36歲，G2P1。因停經18周，不規則陰道流血2+個月，伴下腹脹痛不適入院?；颊咄＝?0+天即有不規則陰道流血，先后2次在當地醫院保胎治療，停經后2次在外院B超檢查均提示胎兒正常，近10+天自覺胎動減少，1天前到我院求治。B超提示：宮內死胎。門診以G2P1、孕18周、宮內死胎、難免流產收住院。入院查體：T36.4℃，P90次/分，R20次/分，BP112/70mmHg，慢性失血病容，神清合作，心肺正常，下腹隆起，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，宮底臍下2橫指，無胎心及宮縮，腹部捫診似感覺左側宮角突起，無壓痛，雙下肢無水腫。余內科查體無異常。婦科檢查：外陰已產型，陰道通暢，陰道內有少許暗紅色積血，宮頸光滑，宮口開大2cm，有變形的胎頭位于宮口處，且有直徑1cm左右骨性組織與胎頭相連。子宮孕4+個月大小，無壓痛，左側宮角似覺略向外突出，雙側附件未捫及異常。B超示：宮內死胎。盆腔未見積液。入院后予5%GS 500ml+縮宮素10U靜滴，出現規律的子宮收縮，變形的胎頭自行斷離，排出陰道。當即在靜脈輸液的情況下行鉗夾術，夾出胎兒及大部分胎盤組織，術中感覺胎盤粘連緊，胎盤附于左側宮角前壁，鉗夾困難，術中失血300ml，伴下腹痛。停止手術。觀察2小時后癥狀無改善，急診B超檢查示：子宮常大伴宮底處雜亂回聲，腹腔積液，疑子宮穿孔，腹腔內出血。當即行急診剖腹探查術，術中見：腹腔內出血400ml，子宮孕3個月大小，左側宮角有直徑約7cm包塊位于圓韌帶內側，包塊表面的包膜與子宮漿膜層連續，血管豐富，漿膜之下即為胎盤組織。包塊頂端有0.5cm×1.0cm大小破口，有活動性出血，雙側附件正常。行左側宮角楔形切除術。術后恢復好。切下組織送病檢示：左宮角妊娠，穿透性胎盤，切除宮角處絨毛穿透子宮肌壁達漿膜層。術后診斷：G2P1，孕18周，宮角妊娠，死胎；難免流產；穿透性胎盤。

例4：患者，24歲，G2P1。因停經77天，下腹痛5天加重1天。患者停經40+天出現早孕反應。停經52天出現不規則陰道流血。入院前5天出現下腹痛。查體：T36℃，P84次/分，R20次/分，BP105/70mmHg。急性失血貌，心肺正常，下腹壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，移動性濁音陽性。婦科檢查:外陰已產型，陰道通暢，宮頸光滑，舉擺痛。子宮孕50天大小，壓痛。尿HCG陽性。彩超示:子宮右側角探及直徑約5.0cm的孕囊，囊內可見胎兒雙頂徑1.5cm，頂臀徑3.6cm，胎心、胎動好，盆腔積液5cm。腹腔穿刺抽出不凝血液5ml。全血RBC 2.78×1012/L，Hb78g/L，余正常。術前診斷右側子宮角妊娠。當即行急診剖腹探查，術中見：腹腔內出血1500ml， 子宮后位，增大如孕50天大小，右側宮角突出5cm×6cm×6cm大小的包塊，位于圓韌帶內側，包塊表面有0.5cm×0.5cm大小的破口，且有活動性出血，破口內可見胎兒及胎盤，行宮角楔形切除。術后恢復好。切下組織送病檢示：右側宮角妊娠。術后診斷：右側子宮角妊娠;失血性貧血。

討 論

子宮角妊娠較罕見，近年來發病有所上升，本文誤診率高達50%。雖比國內文獻報道低，但本文樣本小。據國內文獻報道^［1］誤診率達78.57%及75%，B超誤診率也高達78.57%及16.67%。近年有報道對孕6～8周的子宮角妊娠可在B超監測下行負壓吸引術，其成功率高達84%。

在早期子宮角妊娠時囊胚雖附著于子宮角，但絨毛發育尚不成熟，不向子宮肌壁內生長，屬游離絨毛，故成功率高。個別子宮角妊娠也可達妊娠足月；極少數子宮角妊娠發生子宮破裂，導致大出血、休克甚至危及生命。

子宮角妊娠胎盤多發育異常，不易剝離。例3宮角妊娠伴穿透性胎盤實屬罕見病例，術前很難明確診斷。

目前國內外關于子宮角妊娠的診斷多依據Jansen等^［2］的診斷標準。復習文獻資料認為孕早期的B超檢查，尤其是陰道B超對子宮角妊娠的診斷有重要意義。子宮角妊娠孕早期的B超影像表現為孕囊位于一側子宮角，該側子宮角膨隆，孕囊光環為偏心圓狀，與內膜線不相鄰，其周圍有完整的肌壁圍繞，隨著妊娠的進展，胚胎及羊膜囊可突出至宮腔內但胎盤仍位于一側子宮角，與之極易混淆的輸卵管間質部妊娠孕囊雖亦呈偏心圓狀，但周圍肌壁不完整，宮腔內僅可見蛻膜^［3］。

對中期妊娠引產應仔細檢查兩側宮角是否對稱，如一側宮角突出應高度懷疑子宮角妊娠的可能。另建議對懷孕6～8周孕婦不管是否需要終止妊娠，最好常規做B超檢查以早期診斷，祛除隱患。當B超發現可疑子宮角妊娠時，在密切觀察過程中應用彩色多普勒檢查協助診斷亦是非常必要的。

一旦確診子宮角妊娠，孕早期可在B超監測下行負壓吸引術終止妊娠，其成功率可達84%。若已發生子宮破裂、內出血，則應立即行剖腹探查術，根據病灶情況及患者是否保留生育功能行病灶清除、患側宮角切除及修補術或子宮次全切除術。

參考文獻

1 蔡瓊，戈靜，陳利馨.宮角妊娠12例臨床分析.云南醫藥，1999，20（4）：304.

2 Jansen RPS，Elliot PM. Angular intrautenine pregnancy.Obstet Gynecol，1981，58(2)：167.

3 黃帆.早期宮角妊娠及誤診的超聲診斷分析.天津醫藥，2002，30（4）：245.