青光眼濾過術后淺前房的臨床探討

關鍵詞 青光眼 手術并發癥 淺前房

資料與方法

2003年10月~2005年10月連續收治的青光眼行濾過性手術的住院病人372例495只眼，年齡2.5~84歲，平均52．26歲。其中106例117眼發生術后淺前房，右59只眼，左58只眼；男55例61只眼，女51例56只眼。急性閉角型青光眼17只眼，慢性閉角型青光眼50只眼，開角型青光眼20只眼，繼發性青光眼9只眼，先天性青光眼4只眼，抗青光眼術后眼壓失控17只眼。

手術方法：在352例495只眼中分別行小梁切除術64例78只眼，小梁切除術+絲裂霉素C（MMC）178例291只眼，青光眼聯合白內障的三聯手術(ECCE+IOL+小梁切除術或Phaco+IOL+小梁切除術)110例126只眼。其中發生淺前房的1l7只眼采用的手術方法分別為：小梁切除術15只眼，小梁切除術+MMC93只眼，青光眼聯合白內障的三聯手術(ECCE+IOL+小梁切除術或Phaco+IOL+小梁切除術)9只眼。術后每天常規給予點必舒及米多林點眼。

淺前房的發生情況、分布和原因：495只術眼中發生淺前房117只眼，淺前房發生率為23．64％。其中小梁切除可計數19．2％，小梁切除術+MMC為32％，青光眼聯合白內障的三聯手術為7．1％(9／26) 。在這些淺前房中，房水濾過過暢36只眼(30．77％)，睫狀體脈絡膜脫離34只眼(29．06％)，結膜瓣滲漏27只眼(23．08％)，惡性青光眼睫狀體脈絡膜脫離3只眼(2．56％)，脈絡膜上腔出血2只眼(1．71％)。

淺前房的類型：術后淺前房的定義為術后第1天未形成前或形成數天內又消失者。淺前房的分級按照北京同仁醫院的分級方法，淺I級：全部有極淺的前房，周邊前房呈裂隙狀，小于1／5角膜厚度；淺II級中分a、b 兩型，淺II a級：僅虹膜小環以內有極淺前房；淺IIb：僅瞳孔區有極淺前房；淺III級：虹膜、晶狀體全部與角膜粘貼，淺房完全消失^［1］。本組病例中淺I級前房46只眼，淺IIa級45只眼，淺II b級19只眼，淺Ⅲ級7只眼。

淺前房發生時間：在本組發生淺前房的病例中，67只眼在術后1日內出現淺前房，31只眼發生在術后2日，12只眼發生在術后3日，其余7只眼均發生在4日或4日以上。

淺前房的處理方法：①保守治療：首先采用散瞳劑，散瞳可防止虹膜前后粘連。術后每天應用美多麗快速散瞳劑或1％阿托品眼膏點眼，必要時結膜下注射混合散瞳劑。對濾過過強的病例，除散瞳外，可在濾過泡相應部位的眼瞼表面，外加梭形小棉枕，用膠布固定好，然后用繃帶輕輕加壓包扎。每天上午應用20％甘露醇250m1，下午應用50％甘油鹽水120 ml，如果前房反應明顯，結膜下注射地塞米松可形成。②手術治療：如果保守治療效果不佳，一般情況下，淺IIb級前房經積極綜合治療5~7天，淺III級前房1~2天后仍無好轉，應采取前房重建樣：脈絡膜上腔放液+前房注氣術或抽吸玻璃體水囊+前房注氣樣。前房空氣注入量以以角膜與虹膜分離開，周邊部前房形成為宜。對結膜瓣滲漏者，在顯微鏡下重新加固縫合。

結 果

106例117只眼中經保守治療10只眼，惡性青光眼3只眼；通過散瞳，加壓包扎，高滲劑的使用及局部與全身皮質類固醇的應用，前房形成良好，均達到良好的治療效果。手木治療治愈35只眼；其中行結膜瓣滲漏17只眼，脈絡膜脫離3只眼，惡性青光眼12只眼，惡性青光眼+脈絡膜脫離3只眼；其中行結膜瓣修補術17只眼，脈絡膜上腔放液術7只眼，有1只眼行抽吸玻璃體水囊+前房注氣術2次，術后前房均形成良好。

討 論

淺前房的原因分析及處理：

濾過過暢：本組濾過過暢主要發生在小梁切除＋MMC中，MMC的使用提高了手術的成功率，由于MMC為細胞周期的相對非特異性藥物，影響整個細胞周期活動，0．001mg／ml的MMC就能不可逆的抑制成纖維細胞增生，有效阻止濾過泡的纖維化。再加上鞏膜瓣縫合不嚴密而致濾過過強；同時MMC對睫狀體有毒性作用，使睫狀上皮功能減退，房水分泌減少。這種淺前房通常保守治療即獲良好效果，藥物治療的同時需用梭形小棉球壓在濾過區的上瞼部位，輕輕加壓包扎。

脈絡膜脫離：低眼壓是脈絡膜脫離的主要原因，而脈絡膜脫離又通過減少房水生成及加強房水從葡萄膜-鞏膜脫離。加重低眼壓性淺前房。另外，切口偏后，切口縫合不嚴都會導致脈絡膜脫離。理想的濾過術切口以不超過角膜半透明區后界面后0.6mm為宜。經保守治療，大多數脈絡膜脫離，隨著時間的延長，眼壓逐步升高，均能自行緩解。若淺前房持續并擴大呈淺IIb、淺Ⅲ淺前房，則需手術引流脈絡膜上腔液體并重建前房。本手術方法可多次重復建施行。

結膜瓣滲漏：結膜為濾過泡外引流至結膜下。結膜瓣愈合不良、破裂及手術中結膜瓣固定不好造成術后結膜瓣收縮后退，鞏膜瓣緣外露，都會使房水失去濾過屏障保護，造成房水滲漏而致淺前房。同時房水滲漏又影響結膜傷口的愈合。

惡性青光眼(睫狀環阻滯性青光眼)：由于手術創傷及炎癥反應引起睫狀體水腫，使睫狀環縮小并與晶狀體赤道部緊貼，使房水潴留在晶狀體后面，推動晶體-虹膜隔前移，使房變淺，房水逆向流動，瘀積于玻璃內，導致眼壓升高。其發生的易感因素為：閉角型青光眼患者晶體懸韌帶松弛；眼前節結構小，如小角膜、淺前房、睫狀環小(睫狀突出距晶體赤道<0．5mm)，而相對晶體較大；房水分泌抑制劑和睫狀體麻痹劑的停用；濫用匹羅卡品；遠視眼由于過度房中有15眼(12．82％)發生惡性青光眼，均在12～48小時內出現本癥，立即使用阿托品、美多麗散瞳，部分加用結膜下注射混合散瞳劑的處置，同時行其他保守治療。其中3例分別在治療1～2日后癥狀緩解，前房逐步恢復，經鞏固治療未出現惡化。余12例經2日治療癥狀無好轉，改行手術治療，脈絡膜上腔放液+前房注氣術、抽吸玻璃體水囊+前房注房氣術，術畢前房形成良好，術后常規使用散瞳劑及皮質類固醇。

參考文獻

1 張舒心， 劉磊.青光眼治療學.北京：人民衛生出版社，1998：1132-138．