閉合性肝挫裂傷部位及手術(shù)切口的探討

摘 要 閉合性肝挫裂傷是外科中常見的損傷，傷情重，死亡率高。但由于肝臟大部分被右側(cè)肋骨所遮蓋，且損傷部位多在右葉間裂膈頂部，手術(shù)治療難度大。通過治療22例閉合性肝挫裂傷，對損傷部位進行探討，對手術(shù)切口進行改良，取得了良好的效果。

關(guān)鍵詞 肝挫裂傷 手術(shù) 切口 探討

資料與方法

22例閉合性肝挫裂傷中，男20例，女 2例，年齡4~68歲。病因：車禍11例，暴力傷9例，肝癌破裂2例；其中肝右葉損傷13例，左右葉同時損傷3例，左葉損傷6例，有右葉損傷者占72．7％；治愈21例，死亡1例(因門靜脈損傷，術(shù)后1天，合并多臟器功能衰竭死亡)。22例閉合性肝挫裂傷的患者均有不同程度的失血性休克或合并有其他部位的損傷。

討 論

22例閉合性肝挫裂傷中，有13例損傷發(fā)生在肝右前葉和后葉上下段交界的三角區(qū)內(nèi)，占肝臟損傷的59％，高于1990第五版黃家駟外科學(xué)的40％，占肝右葉損傷的81．2％；閉合性肝挫裂傷，除有明顯的上腹部或右季肋區(qū)外傷，因肝右葉體積大，活動度較差外，根據(jù)肝臟組織的分葉特點，還與上述部位缺乏結(jié)締組織，使該部位肝組織較其他部位脆性更強有關(guān)，所以挫裂傷多位于該部位，且呈三角狀裂口，與葉間裂走行方向相同。本組5例患者肝右葉挫裂傷就是沿肝右前、后葉間裂直達臟面。故我們認為肝右前葉與后葉上下段交界的三角區(qū)是閉合性肝挫裂傷的高發(fā)部位，手術(shù)探查時應(yīng)首先考慮到此部位的損傷。

在手術(shù)切口的選擇上，通常采用剖腹探查切口沿右側(cè)肋緣下向右延伸，一是需要橫斷腹直肌，二是形成剖腹切口與延伸到右肋緣下切口的夾角過小，造成切口尖部皮膚血運減少，不利于切口愈合。直接行肋緣下切口，損傷大，又不宜探查腹腔其他部位的損傷，且主要是肝臟右葉仍然被肋弓所遮蓋，不能很好地暴露損傷區(qū)，增加了手術(shù)操作的難度。

我們認為一旦確診為肝右葉損傷，尤其是肝右葉、前葉與后葉上下段交界的三角區(qū)損傷，可在剖腹探查切口上端向右側(cè)剪斷7~8或8~9肋弓軟骨，沿肋間隙向右側(cè)延伸4~6 cm，切斷肋間肌和肋弓處的膈肌，不過多分離膈肌及不分離肋肌角胸膜，以免使切口進入胸腔。

由于脊肋關(guān)節(jié)的存在，可將其肋骨向外牽開，使切口敞開，增加手術(shù)野，便于手術(shù)操作。

與肋緣下切口相比，黃家駟外科學(xué)方法主要優(yōu)點是損傷區(qū)域暴露明顯，不橫斷腹直肌和腹內(nèi)外斜肌，切口轉(zhuǎn)向角度變?yōu)殁g角，有利于切口的愈合，防止切口疝的發(fā)生，且與胸腹聯(lián)合切口相比，不進胸腔，出血較少，不造成開放性氣胸，因為只需切開肋弓及4~6cm肋間肌，操作簡便。

16例的肝右葉損傷手術(shù)患者中，包括肝左、右葉同時損傷多例，除1例肝挫裂傷采用上述切開發(fā)生反應(yīng)性胸膜炎，其余均未發(fā)生右側(cè)胸腔感染或氣胸。

參考文獻

1 黃家駟．黃家駟外科學(xué)．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：1313．

2 黃志強，等．外科手術(shù)學(xué).第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：782．