容積ＣＴ對年輕可疑冠心病篩選價值

年輕急性冠狀動脈綜合征發(fā)病率逐年增多，嚴重危及患者生命。如何早期明確冠狀動脈病變，并干預治療，是降低年輕冠心病患者病死率的關鍵。冠狀動脈造影為有創(chuàng)檢查，存在手術風險；容積CT（VCT）臨床應用，為早期無創(chuàng)診斷冠狀動脈病變提供了可能。本文對采用VCT篩選早期年輕可疑冠心病患者的可行性作回顧性分析。

對象和方法

對象：近1年來住院患者共52例，＜45歲年輕可疑冠心病患者25例為治療組，男18例，女7例，年齡33～45歲，平均39±3.4歲，吸煙14例，10～20年，30～80支/天不等。并高血壓病6例，糖尿病4例。PCI術后患者27例為對照組（3枚支架6例，4枚支架3例），男20例，女7例，年齡45～78歲，平均56.45±6.3歲。并高血壓9例，糖尿病7例。兩組間無差異（P＞0.05）。

方法：患者入院后常規(guī)生化、心電圖、心臟彩超檢查。吸氧及心電監(jiān)護，補液、擴血管藥物應用及對癥處理。查心肌酶除外心肌梗死，淀粉酶及腹部超聲除外急性胰腺炎、膽囊炎。心電圖示均為竇性心律，治療組ST壓低9例，對照組16例，二組間無差異（X²=2.813，P＞0.05）。待患者病情穩(wěn)定后行VCT檢查。

VCT檢查：患者行VCT檢查前戒酒，心室率控制在60～80次/分，采用PHILIPS64排VCT，以0.9mm層厚，0.45秒間隔掃描，對比劑碘普羅胺370。術后據(jù)心室率情況，分別以RR間期37.5%～75%重建。50例患者圖像清晰，2例患者因呼吸干擾略有模糊，不影響結(jié)果判斷。共用對比劑80±12ml，術中未出現(xiàn)胸悶，心悸，呼吸困難，心率、血壓下降，皮膚瘙癢等不適。術后適量補液，促進對比劑排泄。

結(jié) 果

治療組右優(yōu)勢型21例，左優(yōu)勢型4例。冠狀動脈完全正常5例，20例（20/25）共檢出病變血管34支，狹窄程度16%～50%不等，病變均為軟斑塊，前降支病變18支，回旋支9支，右冠狀動脈7支，血流無異常。對照組右優(yōu)勢型20例，左優(yōu)勢型7例，8例患者血管未出現(xiàn)病變，19例患者共檢出病變血管46支，狹窄程度35%～80%不等。左主干鈣化4支，前降支病變19支，回旋支病變15支，右冠狀動脈病變8支；其中支架內(nèi)再狹窄4例，支架間45%～80%不等狹窄6例，新出現(xiàn)血管病變9例。同時檢出左房血栓3例，升主動脈瘤樣擴張1例。52例患者術后小便正常，均未出現(xiàn)腎功能損害。二組間冠狀動脈病變檢出無顯著差異（X²=0.642，P＞0.05）。

討 論

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，急性心力衰竭是ACS常見和重要的并發(fā)癥之一。

為便于臨床工作，對靜息缺血性胸痛病人，根據(jù)其初始心電圖改變分為ST段抬高和非ST段抬高二大類。ST段抬高者診斷急性心肌梗死的特異性是91%，敏感性為46%；所以大多數(shù)ST段抬高者將演變?yōu)镼波心肌梗死，這些病人需即刻再灌注治療(藥物溶栓或直接PTCA)。非ST段抬高者需進一步確定是不穩(wěn)定性心絞痛抑或非Q波心肌梗死，這些病人通稱為非ST抬高的ACS；此類患者需及時抗栓治療穩(wěn)定病情，同時進行危險分層，確定理想治療策略。

年輕冠心病患者發(fā)病近年有升高趨勢。資料顯示^［1］，20～30歲即可出現(xiàn)不同程度的動脈硬化，其中約10%的病例出現(xiàn)有意義病理性狹窄。吸煙可加重血管內(nèi)皮損傷，增加血小板聚集，誘發(fā)冠狀動脈痙攣及血栓形成，是導致冠狀動脈輕微病變患者出現(xiàn)急性冠狀動脈事件的主要誘因及加重因素^［2］。本組年輕可疑冠心病患者56%（14/25）長期吸煙，大多于飲酒后出現(xiàn)心絞痛癥狀，其中36%（9/25）患者出現(xiàn)心電圖改變，心肌酶正常，冠心病診斷不能除外。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變的金標準，操作簡單，圖像清晰，同時可介入治療，因為有創(chuàng)檢查，同時存在手術風險，嚴重者可危及患者的生命，年輕可疑冠心病患者及高齡冠心病患者不能接受。

容積CT（VCT）為64排探測器，最薄掃描單元可達0.625mm，探測器寬度40mm，能在5秒內(nèi)完成對心臟的掃描。舒張中末期，心臟運動較慢，術后據(jù)心室率情況，以RR間期37.5%～75%圖像重建，可獲得清晰冠狀動脈圖像，準確判斷粥樣斑塊的密度，對管腔狹窄的敏感性和特異性分別為87.5%和97.2%^［3］，非常適用于可疑冠心病篩選檢查。

治療組VCT冠狀動脈病變檢出80%（20/25），病變呈軟斑塊，管腔16%～50%不同程度狹窄，血流速度尚可，提示冠狀動脈病變?yōu)樵缙诓∽儭９跔顒用}病變＜75%狹窄一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，本組患者出現(xiàn)心絞痛，可能與飲酒及吸煙誘發(fā)血管痙攣等因素有關。對照組血管病變多，狹窄程度重，可能與均為冠心病患者有關。二組間冠狀動脈病變檢出無顯著差異（X²=0.642，P＞0.05），提示VCT對明確冠心病患者及無冠心病史患者，冠狀動脈病變檢出敏感性相同，無病種差異，對年輕高危可疑冠心病患者，可作為一種早期冠狀動脈病變篩選檢查。

綜上所述，VCT對冠狀動脈病變特異性強，準確率高，無創(chuàng)傷，風險小，可及早發(fā)現(xiàn)病變血管并指導患者進行治療，對狹窄程度輕的冠狀動脈早期軟斑塊有較高的診斷價值，優(yōu)于冠狀動脈造影，特別適合高危可疑冠心病患者的篩選檢查。部分受呼吸及心率影響，對血管血流灌注判斷不如冠狀動脈造影，同時不能介入治療為其不足。

參考文獻

1 楊新春，鄒陽春，王樂豐.急性冠狀動脈綜合征基礎與臨床.第1版. 北京.人民軍醫(yī)出版社， 2003：364.

2 陳在嘉，高潤霖.冠心病.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：94.

3 胡大一，馬長生.心臟病學實踐2006-規(guī)范化治療.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：185.