血管擴(kuò)張劑治療心衰４２例療效評(píng)價(jià)

血管擴(kuò)張劑療法在心血管疾病治療中占有重要地位，它廣泛應(yīng)用于高血壓、冠 心病、瓣膜病、心衰、休克以及周圍血管病等，本文僅就血管擴(kuò)張劑在心衰治療中的應(yīng)用作一評(píng)價(jià)。

資料與方法

一般資料：本組共42例，其中急性心肌梗塞泵衰竭13例，急性左心衰竭肺水腫8例，慢性心衰21例，男性30例，女性12例，年齡最小48歲，最大72歲，平均年齡64歲，并發(fā)高血壓者35例。

治療方法：根據(jù)病情選擇合適的擴(kuò)血管藥口服或靜點(diǎn)。

常用血管擴(kuò)張劑：

心衰時(shí)常用的血管擴(kuò)張劑按其作用機(jī)理、部位和程度可分為：①直接血管平滑肌松弛劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼酞嗪。②α受體阻滯劑，如酚妥拉明、哌唑嗪。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如巰甲丙脯酸。④鈣拮抗劑，如硝苯啶。

以上各類藥物的作用特點(diǎn)、用法和不良反應(yīng)在此不一一列舉。

血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)如下

適應(yīng)證：①急性心肌梗塞泵衰竭，以硝普鈉為首選，亦可用硝酸酯類靜滴或舌下含服。酚妥拉明不宜應(yīng)用。②急性左心衰肺水腫，硝酸酯類、硝普鈉、嗎啡均適用。高心病所致者尚可選用酚妥拉明，療效均迅速而可靠（心瓣膜狹窄所引起者例外）。③慢性心衰，常選用巰甲丙脯酸、硝酸異山梨醇酯、肼酞嗪或哌唑嗪。硝酸酯類與肼酞嗪合用常可提高療效，高心病心衰選用硝苯啶較合適。④心臟機(jī)械缺損引起的心衰，慢性瓣膜關(guān)閉不全，尤以二尖瓣關(guān)閉不全是血管擴(kuò)張劑的良好適應(yīng)證，用藥后使后負(fù)荷降低，前向射血增加，反流減少，硝普鈉用于二尖瓣關(guān)閉不全可使 前向排血量增加50% 。同理，急性心肌梗塞并發(fā)乳頭肌功能不全，乳頭肌或腱索斷裂，室間隔穿孔等，以及感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)瓣膜穿孔所引起的機(jī)械缺損均屬血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)證。用藥后減輕返流或分流，改善心功能，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，以減少急性期手術(shù)的危險(xiǎn)性與死亡率。

臨床應(yīng)用中注意事項(xiàng)：①酌情選擇:首先需了解患者血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，通過臨床觀察肺部羅音、心率、血壓、尿量以及末梢循環(huán)狀況等判斷選擇合適的藥物。心臟瓣膜狹窄以及肥厚型梗阻性心肌病出現(xiàn)心衰時(shí)不宜使用血管擴(kuò)張劑，由于擴(kuò)血管降低了前負(fù)荷使心室充盈壓不足以維持心排血量及冠狀動(dòng)脈灌注。②謹(jǐn)慎使用a.劑量個(gè)體化，小量開始漸增加至有效治療量。b.注意首劑反應(yīng)，以口服制劑反應(yīng)顯著。c.防止反跳，可逐漸減量后停用。d.警惕各藥嚴(yán)重的副作用，及時(shí)處理。

結(jié)果

療效評(píng)價(jià):血管擴(kuò)張劑作為心衰的一種新療法應(yīng)用于臨床后有以下兩方面突出的效益。

①改善急性心肌梗塞泵衰竭的預(yù)后，據(jù) Weber等對(duì)181名急性心肌梗塞泵衰竭患者比較其常規(guī)療法與擴(kuò)血管療法的病死率，前者為72%~100%，后者為42%~53%。本組13例，死亡6例，為46%。擴(kuò)血管療法使病死率明顯下降。②改善慢性心衰的生活質(zhì)量。本組21例，顯效13例，有效6例，無效2例。用血管擴(kuò)張劑有效的患者癥狀持續(xù)緩解運(yùn)動(dòng)耐量提高，因而血管擴(kuò)張劑可改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量是肯定的。

討論

當(dāng)心功能不全時(shí)，心排血量減低，為了維持心排血量正常或接近正常，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列代償反應(yīng)，這些反應(yīng)包括：①反射性腎上腺素能活性增強(qiáng)，引起心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)及周圍血管收縮；②心肌肥厚；③心臟擴(kuò)大；④腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，引起周圍血管收縮和水鈉潴留，后者導(dǎo)致血容量增多，小動(dòng)脈壁鈉潴留，間質(zhì)水腫，血管順應(yīng)性差。

以上代償反應(yīng)的不良后果為：①小動(dòng)脈收縮，使心室射血阻抗增大，后負(fù)荷進(jìn)一步增加；②靜脈收縮及血容量增多，導(dǎo)致回心血量增多，前負(fù)荷進(jìn)一步增加；③心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)及心肌肥厚，導(dǎo)致心肌耗氧量增加和冠脈、心肌供血不足；④前后負(fù)荷增加均可使室壁張力增高，心臟進(jìn)一步肥厚擴(kuò)大，心肌耗氧和缺血加劇，導(dǎo)致心肌收縮力減退，心排血量下降，釀成惡性循環(huán)。

從心衰代償至失代償一系列病理生理過程中，心臟前后負(fù)荷與心肌收縮力的惡化，因果相襲，而血管擴(kuò)張劑更是通過擴(kuò)張周圍血管，以減輕心臟前后負(fù)荷來中斷惡性循環(huán)，改善泵功能。

血管擴(kuò)張劑治療心衰的作用機(jī)理是：①擴(kuò)張小動(dòng)脈，減低心室射血阻抗心室后負(fù)荷下降而增加心排血量；②擴(kuò)張靜脈 ，增加靜脈容量而減少回心血量，使心室舒張末期容量及壓力（前負(fù)荷）降低，肺充血減輕；③由于前后負(fù)荷降低，室壁張力減小，心肌耗氧量減少，供血改善，從而增強(qiáng)心肌收縮力。概括言之，血管擴(kuò)張劑對(duì)心衰的治療作用是使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)由“高阻低排”變?yōu)椤暗妥韪吲拧倍@得療效。

總之，血管擴(kuò)張劑應(yīng)用于心衰適應(yīng)證廣，它與強(qiáng)心甙、利尿劑都是心衰時(shí)不可少的、強(qiáng)有力的治療措施，三者不可相互取代，但相輔相成，若能合理用藥，必能提高療效與安全性，改善急、慢性心衰的預(yù)后，改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量。